2024年度ピルコン会員お申込みフォーム
ピルコン会員は、ピルコンの活動に賛同し、活動を応援したい、支援したい方のための会員制度です。
年度毎の更新となり、2025年3月31日までが会員資格を持つ期間となります。
下記、必要事項をご記入の上、送信をお願いします。

○ピルコン会員特典
[個人会員様]
・ピルコンの各種告知・活動報告をメールにてご連絡
・ピルコン主催イベントへの会員料金でのご優待・ご招待
・活動報告書(年1回)のご送付
[法人会員様] 
・法人にご所属される方に、上記特典
・ピルコンのサポート団体としてWEBページや各種印刷物への表記
・イベントでのサンプリングや告知のご協力

○会員資格
[学生個人]入会費1000円 年会費2000円 [一般個人]入会費2000円 年会費3000円
[法人]入会費5000円 年会費5万円
※継続・年度更新の場合は入会金はいただきません。

○会費お振込み先
※振込手数料はご負担ください
 ゆうちょ銀行
  ※他行からお振込みの場合
  店名・店番:018(ゼロイチハチ) 普通 4488995 トクヒ)ピルコン

  ※ゆうちょ銀行からお振込みの場合
  記号:10140 番号:44889951 トクヒ)ピルコン

※いただいた個人情報は、 ピルコンの活動に関する場合のみ活用し、第三者に許可なく公表することはありません。
お問合せ:ピルコン事務局<pilcon.info@gmail.com>
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
会員区分  (※学生の方は事務局<pilcon.info@gmail.com>に学生証のコピーをお送りください。) *
お名前(漢字) *
お名前(フリガナ) *
ご住所の郵便番号※活動報告書送付希望の方 
ご住所※活動報告書送付希望の方
お電話番号
ピルコン会員になろうと思ったきっかけについて、差し支えなければ教えてください。
その他備考やご質問があればご記載ください。
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy