ระบบขอข้อมูลสถิติทางการแพทย์ - รพ.กำแพงแสน
เพื่อให้เป็นไปตามพระราชบัญญัติคุ้มครองข้อมูลส่วนบุคคล พ.ศ.2562 (PDPA) ในการรักษาความลับข้อมูลของผู้ป่วย  ระบบนี้ ใช้สำหรับเจ้าหน้าที่โรงพยาบาลกำแพงแสน เท่านั้น
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
ชื่อผู้ขอรายงาน *
ตำแหน่ง *
กลุ่มงาน *
หน่วยงาน *
ข้อมูลสถิติที่ต้องการ *
เช่น ข้อมูลผู้ป่วยโรคเรื้อรัง ย้อนหลัง 3 ปีงบประมาณ 2564-2566   ICD10 = E119   (กรุณาระบุอย่างละเอียด)
จุดประสงค์ในการขอสถิติ *
**โปรดระบุรายละเอียด** เช่น เพื่อใช้วิเคราะข้อมูลผู้ป่วยโรคเรื้อรัง ส่งรายงาน สสจ.: วิเคราะห์สถิติโรคที่มานอนรพ.บ่อย
ข้อมูลสถิติที่ต้องการ มีรายละเอียดย่อยหรือไม่ *
หากมีรายละเอียดย่อย โปรดกรอกรายละเอียดที่ต้องการ
ลักษณะการขอข้อมูล *
วันที่ต้องการรับข้อมูล *
**ใช้เวลาในการดำเนินการ 5 วันทำการ **
MM
/
DD
/
YYYY
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report