つながるローカル「農ある暮らし体験〜秋編〜」申し込みフォーム
常陸大宮市つながるローカル「農ある暮らし体験〜秋編〜」へのお申し込みありがとうございます。下記フォームに必要事項をご記入ください。

◎主催:常陸大宮市定住推進課
 運営:(株)FRASCO
 連絡先メールアドレス frasco.co.jp@gmail.com
 ※こちらのメールアドレスから各種ご連絡をお送りいたします。
 ◎個人情報の取り扱いについて
 入力いただいた個人情報は法令などにより、主催者・運営者で適切に管理を行います。
Sign in to Google to save your progress. Learn more
お名前 *
お名前(フリガナ) *
性別 *
ご職業 *
生年月日 *
MM
/
DD
/
YYYY
出身地(都道府県名)※茨城県の場合は市町村名 *
住まい(郵便番号) *
住まい(都道府県名) *
住まい(市区町村名以下のご住所) *
例)常陸大宮市中富町3135-6
連絡先電話番号 *
メールアドレス *
集合場所(JR水郡線「常陸大宮駅」)までの交通手段 *
今回の体験でどういうお話を聞きたいですか? *
Required
よろしければ具体的に教えてください
【家族参加の方のみご回答ください】ご本人を除いた参加人数
Clear selection
参加されるご家族の氏名(フリガナ)/続柄/生年月日
※フリガナの記載をお忘れないようご記入ください。
留意事項がありましたらお知らせください(食物アレルギーなど)
体験プログラム実施期間中の緊急連絡先(ご家族やご親戚の方などの電話番号) *
例)父 090-XXXX-XXXX ※どなた宛かもご記入ください。
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy