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PROGRAMA DE ALOJAMIENTOS COMPARTIDOS CUESTIONARIO PARA LA PERSONA UNIVERSITARIA
Al final del cuestionario encontrará la política de protección de datos y puede ampliar información en el siguiente enlace
Protección datos
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Nombre y Apellidos
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DNI
Your answer
Estado civil
Your answer
fecha de nacimiento
MM
/
DD
/
YYYY
sexo
Femenino
Masculino
Other:
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Nacionalidad
Your answer
Dirección
Your answer
email
Your answer
Teléfono
Your answer
Persona de contacto en caso de emergencia (nombre y teléfono)
Your answer
Vinculación de la Universidad
Estudiante
PAS
PDI
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Campus de estudio
Ponferrada
León
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Facultad donde cursa estudios
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Estudios que vas a realizar en la universidad
Your answer
Curso
1º
2º
3º
4º
Máster
Doctorado
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Tiempo estimado de estancia
Your answer
Horarios previstos de clases (sujeto a cambios)
Your answer
durante el curso la cuantía mensual de tus ingresos será de
Your answer
estos ingresos proceden de:
prestación social
beca
trabajo
ayuda familiar
ahorros personales
Other:
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Padeces o has padecido alguna enfermedad física o psíquica importante. En caso afirmativo indique cuál y fase en que se encuentra
Your answer
Posees alguna dificultad par realizar actividades cotidianas. En caso afirmativo indique cual
Your answer
Eres fumador/a
No
Sí
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Alergias
alimenatria
medicamentos
primaveral
otras
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Modalidad de seguro sanitario
Seguridad social
Seguro privado
Mutua
Other:
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Prefieres que la persona mayor sea:
varón
mujer
matrimonio
indiferente
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De las siguientes circunstancias, indica aquellas que no se encuentran entre tus preferencias
que la persona mayor fume
que tenga animales domésticos
Other:
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Fecha prevista de incorporación a la convivencia
MM
/
DD
/
YYYY
En que tareas estás dispuesto/a a colaborar
compañia
tareas domésticas
compras
acompañamiento a gestiones complejas (bancos, etc)
compartir ocio y cultura
Other:
momentos que esperas compartir con la persona mayor
a diario
fines de semana
vacaciones
Las comidas las prefieres hacer:
Fuera del domicilio
en el domicilio pero independientemente
en compañía de la persona mayor
depende de la disponibilidad horaria
indiferente
Other:
que razones te llevan a participar en el programa
es un alojamiento más familiar
es una alternativa económica
interes por mantener relaciones intergeneracionales
por sugerencia familiar
Other:
Conociste el programa a través de:
carteles o anuncios
de amigos o familiares
en la universidad
medios de comunicación
Other:
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participas o has participado en programas de voluntariado
si
no
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has tenido experiencias previas con personas mayores
si
no
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¿Qué tipo de alojamientos has utilizado hasta ahora?
Your answer
¿Por qué no vas a continuar en la misma situación?
Your answer
Desde tu punto de vista , que ventajas y desventajas puede tener este programa
Your answer
¿Cuáles son tus expectativas respecto a la persona mayor?
Your answer
¿Qué haces en tu tiempo libre?
Your answer
Si alguna de estas actividades tiene horario concreto, indícalo (Ej. deporte, clases idiomas, etc.)
Your answer
Tienes previsto ausentarte del domicilio:
todos los fines de semana
algún fin de semana
algún día de diario
de diario de forma habitual
casi nunca
nunca
¿ Sales habitualmente por las noches?
Todos los fines de semana
Algún fin de semana
algún día durante la semana
A diario de forma habitual
Casi nunca/nunca
Indica el horario habitual de llegadas nocturnas
Your answer
¿estarías dispuesto/a consensuar el horario de salidas? Indica la hora mínima aceptada
Your answer
¿tienes previsto recibir amigos en el domicilio?
Serías flexible para consensuar ( frecuencia, horarios, actividades etc)
Si
No
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¿Tienes inconveniente en que la persona mayor reciba visitas?
Si
No
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Escribe con tus palabras la información que te gustaría que le traslademos a la persona mayor sobre ti.
Your answer
TRATAMIENTO DE DATOS DE CARÁCTER PERSONAL
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