Консультативна анкета БАС
Надайте відповіді на питання нижче
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Прізвище, ім’я, по-батькові *
Професія / рід занять
Дата народження *
MM
/
DD
/
YYYY
Мобільний телефон *
E-mail:
Адреса проживання *
Маса тіла *
Зріст *
Коли було діагностовано БАС?
MM
/
DD
/
YYYY
Вкажіть лікарські препарати (в тому числі наркотики, снодійні, знеболюючі, транквілізатори), що приймаєте або приймали за останні 60 днів
Чи були у Вас хірургічні втручання або травми за останні 6 місяців? *
Наявність шкідливих звичок
Дихання *
Ковтання *
Мова *
Фасцикуляції (спонтанне скорочення м'язів)
Clear selection
Сечовий міхур
Clear selection
Пряма кишка
Clear selection
Мобільність в межах квартири *
Зменшення маси тіла з початку захворювання
Clear selection
Депресія
Clear selection
Вкажіть препарати, що приймаєте (назва, доза, режими прийому)
Додаткова інформація (якщо вважаєте за потрібне вказати)
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy