מפדלים על הרצף - טופס הצטרפות
אנו שמחים על הצטרפותך לקבוצת רכיבת אופניים למשפחות אלו"ט ומפדלים!
נפגש אחת לחודש בימי שבת לרכיבה משותפת במקומות שונים בארץ.

לתשומת לבך:
*הפעילות מתאימה לגילאי 10 ומעלה שרוכבים.ות עצמאית על אופניים (ללא גלגלי עזר).
*עלות ההשתתפות בכל מפגש כוללת השאלת אופניים וקסדה. ניתן להגיע עם ציוד אישי מהבית.

*חובה לרכוב עם:
 - אופניים וקסדה תקינים (יסופקו במקום). מומלץ להצטייד בכפפות ומגנים.
 - בקבוק מים אישי (מומלץ להגיע עם תיק גב אישי).
 - נעליים סגורות (לא סנדל).
 - בגדי ספורט נוחים.

מחיר:
משתתף על הרצף האוטיסטי +מלווה :
180 ₪ לחברי מועדון (לנרשמים בכל הפעילויות מראש)
200 ₪ לנרשמים לפעילות בודדת.
95 ₪ לכל רוכב/ת נוספ/ת.

 

לפרטים נוספים ניתן לפנות:

שגיא - 052-3943449

דנה - 050-7404935

Sign in to Google to save your progress. Learn more
רוכב.ת 1:
שם מלא *
מספר תעודת זהות *
תאריך לידה *
MM
/
DD
/
YYYY
גיל *
גובה *
מין *
מידת חולצה *
מלווה/ים
ליווי הורה/מבוגר מעל גיל 18 - חובה!
מלווה 1 *
נא לציין שם מלא, גיל, גובה, מין ומידת חולצה.
מלווים נוספים - במידה ומצטרפים
נא לציין עבור כל מלווה נוסף שם מלא, גיל, גובה, מין ומידת חולצה.
הרגלי רכיבה *
כן
לא
רוכב עצמאית ללא גלגלי עזר?
רכב בעבר מעל ל5 ק"מ (ברציפות)?
רוכב במהירות מותאמת (בקרבת הולכי רגל / רוכבי אופניים / משתמשי דרך אחרים)?
עוצר במעברי חצייה?
נזהר מבורות / שלוליות / בוץ וכדומה?
מודע ומתורגל בשימוש הבלמים בעת האטה/עצירה?
יכול לרכוב בטור בקבוצה (רוכב אחרי רוכב) מבלי לעקוף?
יכולת הקשבה והכלה של הוראות הבטיחות (בזמן תדריך בהתחלת הרכיבה ובמהלכה)?
מקבל בהבנה שינויים בתוכנית לפני/במהלך הרכיבה (במסלול, בנק' העצירה וכו')?
מסוגל להשתתף בעיבוד וסיכום חווית הרכיבה?
הצהרה רפואית
יש לבני /בתי מגבלות בריאותיות כמפורט:
פירוט / הערות:
הנני מאשר זאת וביודעין , על מצב בריאות ילדי/ ילדתי: לא ידוע לי על פציעה/ מחלה סיבה או גורם רפואי אחר כלשהו העלול להביא להחמרה במצב הבריאות עקב אימון / פעילות פיזית או לא פיזית במסגרת פעילות רכיבת אופניים או מחוצה לה. עקב הצהרתי על בריאות תקינה אני מוותר בזאת על כל זכות / יכולת לתבוע את המדריך בבעיה הקשורה לעיל. *
אישור לצילום ושימוש במדיה
1. אנו מאשרים בזאת את נכונותנו לסייע לאלו"ט / למפדלים, באמצעות מתן הרשאה לצילום בני / בתי ובני המשפחה כמפורט:. *
מהפנים ומהגב
מהגב בלבד
לא מאשרים
בני / בתי
אחים / אחיות
הורים
2. מוסכם ומקובל עלינו כי אלו"ט תהיה בעלת מלוא זכויות היוצרים בצילומים הנ"ל.

3. הרינו מאשרים לאלו"ט לעשות כל שימוש שהוא, עפ"י שיקול דעתה הבלעדי, בצילומים ו/או בעיבודיהם, לרבות באמצעות שילובם בכתבות בכל מדיה אפשרית, בקמפיינים פרסומיים, בפרויקטים מכל סוג שהוא, בסרטוני תדמית, הודעות לעיתונות, מצגות, מדיה, טלוויזיה, אינטרנט, רשתות חברתיות, הפצה ו/או העתקה ו/או העברה של הצילומים בכל פורמט ו/או בכל אמצעי שידור ו/או מדיה ו/או אמצעי העברה, בין אם קיים כיום ובין אם יהא קיים בעתיד, וזאת ללא הגבלת זמן.

4. אנו מאשרים, כי השימוש בצילומים על ידי אלו"ט, ייעשה ללא תמורה, ו/או תמלוגים ו/או טובת הנאה, מכל סוג שהוא, לנו, לחבר/ה ו/או למי מטעמו או מטעמנו והרינו מוותרים מראש על כל תביעה ו/או דרישה לשיתוף ברווחים עתידיים ו/או לפיצוי בגין  נזקים שנגרמו כתוצאה משימוש בצילומים.

5. אנו מאשרים כי אין לנו כל מניעה עפ"י דין וכי לא ידוע לנו על כל מניעה מצד שלישי כלשהו, למתן ההתחייבויות, ההסכמות וההרשאות נשוא מסמך זה.

6. אישורנו זה הינו בגדר ההסכמה הנדרשת לפי כל דין.
פרטי האפוטרופוסים (שם + שם משפחה):
מילוי פרטים ייחשבו כחתימה
טלפון ליצירת קשר *
כתובת מייל *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy