【大阪精神分析セミナー】2023年度第26期参加申込フォーム

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参加をご希望のセミナーについて *

※第26期大阪精神分析セミナーは系統講義のみ（オンライン）に変更となりました（2023.8.20）

オンライン参加（系統講義）

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希望連絡先に登録されたメールアドレスを2023年度大阪精神分析セミナー参加者メーリングリストに登録いたします。講義資料をメールで配信いたしますので、添付ファイルが受取可能なメールアドレスをご登録ください。

自宅

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所属先住所

「希望連絡先」で所属先を選択された方は所属先情報を必ず入力してください。

所属先電話番号

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所属先メールアドレス

（半角英数）

職種 *

（複数回答可）

医師（精神科・児童精神科）

医師（他科）

臨床心理士

公認心理師

Other:

Required

臨床心理士番号

（臨床心理士のみ）（半角数字）

日本精神分析学会の所属 *

会員

非会員

日本精神分析学会認定資格

（お持ちの方のみ）

有

スーパーバイザー

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最終学歴 *

経験年数 *

５年未満

５～１０年未満

１０～１５年未満

１５～２０年未満

２０年以上

研修歴 *

５年未満

５年以上

当セミナー参加歴

他セミナー参加歴

SV歴

当セミナーの参加について *

継続参加（前年度もご参加いただいた方）

初回参加（初めてご参加いただく方）

過去に参加（前年度以前のセミナーにご参加いただいた方）

第26期大阪精神分析セミナーをどこで知りましたか *

参加中の第25期セミナー内

都道府県臨床心理士会

大学院

職場

知人

Other:

Required

【誓約事項】下記の誓約書の内容についてご確認の上、全てにチェックをお願いいたします。同意いただけない場合、参加をお断りすることがあります。 *

セミナー講義の一部、または全部を録音、録画、画面のキャプチャなどを行いません。

講義を複数名で聴講せず、単独で参加します。

講義中の内容について、ブログやSNSで発信したり、守秘義務を持たないものに口外しません。

違反を起こしたことが判明した場合、ただちにセミナーのご参加をお断りし、実名を関連機関に報告致します。また、金銭が発生した場合には全額の保証を申し伝えます。

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