Inscription jeunes au Voyage Itinérant 2024
Inscription en ligne. Après avoir complété ce formulaire, vous recevrez sous 24 h, une version pdf du bulletin d'inscription ci-dessous. Il vous restera à terminer de le compléter, le signer et le retourner à l'organisateur avec le paiement par la poste.
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Nom du jeune *
Prénom du jeune *
Date de naissance du jeune *
MM
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DD
/
YYYY
Sexe *
Garçon (G) ou Fille (F)
Numéro de téléphone portable du jeune s'il en possède un
Numéro de licence FFCT
Numéro à 6 chiffres
Nom du club *
Numéro FFCT du club
Numéro à 4 chiffres
Département
Responsable 1 - lien de parenté *
Responsable 1 - Nom *
Responsable 1 - Prénom *
Responsable 1 - Adresse
Responsable 1 - Mail
Responsable 1 - Tel fixe
Responsable 1 - Tel portable
Responsable 1 - Tel bureau
Responsable 2 - lien de parenté *
Responsable 2 - Nom *
Responsable 2 - Prénom *
Responsable 2 - Adresse
Responsable 2 - Mail
Responsable 2 - Tel fixe
Responsable 2 - Tel portable *
Responsable 2 - Tel bureau
Tierce personne - lien de parenté
(si parents non joignables)
Tierce personne - Nom
Tierce personne - Prénom
Tierce personne - Adresse
Tierce personne - Mail
Tierce personne - Tel fixe
Tierce personne - Tel portable
Tierce personne - Tel bureau
Médecin traitant
Nom et coordonnées
Section libre
Inscrivez ici toute information utile (régimes alimentaires, etc.)
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