แบบฟอร์มการสมัคร Holistic Diabetes Management and DSMES ครั้งที่ 2/2565 วันที่ 12-16 กันยายน 2565
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
คำนำหน้านาม *
ชื่อ – นามสกุล *
เลขที่สมาชิกสมาคมผู้ให้ความรู้โรคเบาหวาน *
 (หากท่านไม่ใช่สมามาชิก ใส่คำว่า ไม่ได้เป็นสมาชิก หรือ 0 ) ท่านสามารถตรวจสอบเลขที่สมาชิก https://docs.google.com/spreadsheets/d/1upS6-ZI0dNuSBBmEO1jpWt4l4sa2OXNUuCjsgqKaPro/edit#gid=0
พื้นฐานสาขาวิชาชีพ *
เลขที่ใบประกอบวิชาชีพของท่าน *
(หากท่านไม่มีเลขที่ใบประกอบวิชาชีพ ให้ใส่ "0"
สถานที่ทำงาน *
ประเภทผู้ลงทะเบียน *
หมายเหตุ: หมดเขตรับสมัครวันที่ 31 สิงหาคม 2565 (สมาชิกสมาคมผู้ให้ความรู้โรคเบาหวาน ได้รับส่วนลด 500 บาท)
ต้องการใบเสร็จในนาม *
ระบุ ชื่อ - สุกล และที่อยู่ในการจัดส่งใบเสร็จรับเงิน *
เบอร์โทรศัพท์ที่สามารถติดต่อได้ *
โอนเงินเข้าบัญชี “สมาคมผู้ให้ความรู้โรคเบาหวาน” ธนาคารไทยพาณิชย์ สาขาพระราม 4 (อาคารสิรินรัตน์) ประเภทออมทรัพย์ เลขที่ 096-228-242-1 (เมื่อท่านชำระเงินเรียบร้อยแล้วรบกวนส่งสำเนาการชำระเงินมาที่ E-MAIL : thaide1998@yahoo.co.th) สำหรับลิ้งค์เข้าประชุมแบบ virtual ผ่าน zoom จะทำการส่งให้ตามที่อยู่อีเมลที่ท่านลงทะเบียนไว้ภายในเวลาสามวันก่อนวันประชุมจริง ติดต่อผู้ประสานงาน : คุณจุฑามาศ พงศ์สิริฤทธิ์ โทรศัพท์ 0-2348-7071, 089-898-6667
หมายเหตุ : "การเก็บรวบรวม การใช้ และการประมวลผลข้อมูลส่วนบุคคล ดังที่ท่านได้ลงทะเบียน เป็นตามวัตถุประสงค์เพื่อการดำเนินการจัดอบรมของสมาคมผู้ให้ความรู้โรคเบาหวานเท่านั้น และเป็นไปตาม พ.ร.บ.คุ้มครองข้อมูลส่วนบุคคล พ.ศ. 2562"
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy