טופס הצהרת בריאות צוות מטפל
מטופל/ת יקר/ה
אנו עושים כמיטב יכולתנו לשמור על בריאותך, בריאות מטופלינו ובריאות הצוות הרפואי. אנו מקפידים על נהלי ניטור זיהומים והיגיינה מחמירים, בימים כתיקונם, ובעת הזו במיוחד.
על פי הנחיות משרד הבריאות והאגף לבריאות השן, אנא מלא/י את השאלון המצ"ב לפני הכניסה למרפאה.
במקרה של קטין/נה - השאלון ימולא על ידי אחד ההורים.
בברכה, ד"ר תמר פינקלשטיין וצוות המרפאה
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
שם מלא (שם +שם משפחה) של ממלא/ת הטופס: *
שם המטופל/ת (אם הטופס ממולא על ידי ההורים):
תעודת זהות של המטופל/ת: *
האם מישהו מבני ביתך (של המטופל/ת) נמצא בבידוד? *
האם נפגשת (המטופל/ת) עם אדם חולה בקורונה ב14 הימים לפני ההגעה למרפאה? *
האם עברת (המטופל/ת) בדיקה לנגיף הקורונה? *
אם בוצעה בדיקה לקורונה, מתי בוצעה הבדיקה?
MM
/
DD
/
YYYY
אם בוצעה בדיקה לקורונה, מה היתה תוצאת הבדיקה?
Clear selection
האם ב-14 הימים האחרונים היו לך (למטופל/ת) תסמינים דמויי שפעת? אם כן, יש לסמן את התסמינים (ניתן לסמן מספר תסמינים): *
Required
אם התשובה חיובית לאחת השאלות, לא ניתן להגיע למרפאה במשך 14 יום. אנא צור/צרי עימי קשר טלפוני.                                                                           הריני מצהיר/ה וחותם/מת בזה כי הפרטים שמסרתי לעיל נכונים והינני מסכים/מה לבדיקת חום טרם כניסתי (המטופל/ת) למרפאה ולטיפול אורתודונטי. חתימה (שם מלא): *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of vas. Report Abuse