Modulo di iscrizione all'Open day di presentazione del corso di specializzazione in Psicoterapia Comparata

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

La Scuola di Psicoterapia Comparata, sede di Firenze, presenterà agli interessati il proprio corso di specializzazione in psicoterapia il prossimo 10 giugno 2019 alle ore 18, presso la sede di viale Gramsci 22. La compilazione del presente modulo permette di iscriversi all'incontro

Nome *

Cognome *

Città (e Provincia) *

Email *

Telefono *

Voglio iscrivermi ai seguenti eventi *

Open day 10 giugno 2019, ore 18

Required

Sono *

Studente di Psicologia

Studente di Medicina

Tirocinante in Psicologia

Tirocinante in Medicina

Psicologo

Medico

Altro (specificare sotto)

Other:

Specificare sul titolo di studio

Come sono venuto a conoscenza del Convegno *

Facebook

Sito web SPC

Newsletter SPC

Da un collega

Other:

Required

Dichiaro *

di essere a conoscenza che il numero dei partecipanti è limitato e che le iscrizioni saranno accettate seguendo l’ordine cronologico di arrivo delle domande di iscrizione, fino ad esaurimento dei posti

Required

Dichiaro *

di autocertificare le informazioni sopra compilate ai sensi del DPR 28/12/2000 n°445, in particolare art. 46 (dichiarazione sostitutiva di certificazione) e art. 47 (dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà), consapevole delle pene stabilite per le false attestazioni e mendaci dichiarazioni

Required

Informativa privacy

Informiamo che i dati richiesti saranno utilizzati solo per i fini istituzionali previsti dallo Statuto di Società di Psicoterapia Comparata s.r.l. e che gli interessati possono avvalersi di quanto previsto dal Regolamento 2016/679/UE e riportato nella nostra Privacy Policy (http://firenze.spc.it/privacy). Il sottoscritto autorizza espressamente Società di Psicoterapia Comparata s.r.l. al trattamento dei propri dati personali ai sensi del Regolamento 2016/679/UE.

Mi impegno *

A segnalare tempestivamente la disdetta della presente prenotazione per lasciare spazio ad eventuali altri interessati

Required

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms