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Jóvenes en Acción: Formulario de Registración | Teens in Action: Permission Slip
Mondays & Wednesdays | February 20- June 7 | 4:30PM- 6:30PM |
Ages 12-20 | at Creativity Center
Jóvenes en Acción is a Latin American dance & service learning program for teens.
Lunes Y
Miércoles
| 20 de Febrero- 7 de Junio | 4:30PM- 6:30PM | Años 12-20 | en el Creativity Center
Jóvenes en Acción es un programa para adolescentes que se basa en la danza latinoamericana y el servicio comunitario.
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Questions email / Preguntas correo electrónico:
Yesenia@creativealliance.org
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Student(s) name/ Nombre del estudiante
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Age(s)/ Edad(s)
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PARENT/ GUARDIAN (First & Last Name) /PADRE/ GUARDIÁN (Nombre & Apellido):
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Telephone /NÚMERO DE TELÉFONO:
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EMERGENCY CONTACT: Full Name & Telephone # / Contacto en caso de EMERGENCIA: Nombre & Telefono
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Does your child have any medical conditions, allergies, dietary restrictions, etc.? Please be specific./ ¿Su hijo presenta alguna condición médica, sufre de alergias, tiene una dieta especial, etc. que deberíamos saber? Por favor sea específico:
*
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Please list the person(s) that have permission to pick-up your child form the program. Name and Relationship to child. /Por favor indique quien recogerá a su hijo del programa. Nombre & Relación con su hijo
*
Your answer
I give permission to the Creative Alliance to use photograph of my my child or their video recorded image of my child in educational materials or publications related to the mission and promotion of the Creative Alliance. I understand that I will not receive any compensation, acknowledgements or gifts now or in the future for the use of my child’s image by the the Creative Alliance. /Por la presente, doy permiso a Creative Alliance para usar la fotografía de mi hijo o la imagen grabada en video para obtener materiales educativos o publicitarios apropiados relacionados con la misión de la Alianza Creativa. Entiendo que no recibiré compensación ni regalías ahora o en el futuro por el uso del material tomado a mi hijo.
Yes
No
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By electronically signing below the participant agrees to waive any claim against Creative Alliance for injuries that may occur during the Jóvenes en Acción 2022 program / Firmando electrónicamente a continuación el participante acuerda renunciar a cualquier reclamación contra Creative Alliance por lesiones que ocurrieran durante el programa Jóvenes en Acción 2022.
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Head of household/ Persona encargada del hogar
*
male/masculino
female/femenino
Required
Ethnicity/ Etnicidad
*
hispanic/latino
not hispanic/no latino
Race/ Raza
*
black/african-american/ negra/afro-americano
white/ blanco
hispanic/latino
asian/ asiatico
black/african-american & white/ negra/afro-americano y blanco
american indian/alaskan native & black/african/american/ indio americano/native de alaska & negra/afro-americano
american indian/alaskan native & white/ indio americano/nativo de alaska & blanco
asian & white/ asiatico y blanco
american indian/alaskan native/ asiatico/isleno del pacifico
native hawaiian/other pacific islander/ nativo hawaiano/otro isleno del pacifico
other multi-racial/ otro multi-racial
How many people live in your household? ¿Cuantas personas son en su hogar?
*
1-2
3-4
5-6
7+
Household Income/ Ingreso del hogar
*
less than $25,000/ menos de $25,000
$25,000-34,999
$35,000-49,999
$50,000-74,999
$75,000-99,999
$100,000 +
How many people with disabilities live with you? / Personas con discapacidades
*
0
1
2
Other:
How many people 62 years of age or older live with you? / Personas que tienen 62 años o más
*
0
1
2
Other:
How many full time students age 18 or over live with you? / Estudiantes de tiempo completo que tienen 18 años o más
*
0
1
2
Other:
How many child(ren) under the age of 18 years live with you? / Niño(s)/Niña(s) que tiene(n) menos de 18 años
*
0
1
2
Other:
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