大切なひとに健診を贈ろう   
❤いつも頑張っているママ(奥様)へ
❤いつまでも元気でいてほしいお父さん・お母さんへ ※男性の受診日は木曜のみです
❤誕生日・母の日・父の日・記念日のお祝いに
その他、会社の福利厚生で従業員の配偶者へのプレゼントとしてなど

★3つのコースからお選びいただけます。
★受診券は、特定健診と広島市がん検診受診券です
(その他の自治体は利用できない場合がございます)
★各コースに花束のプレゼントがついております。

【プレゼントの流れ】
1.こちらのフォームにお申込み 
  ※フォームに入力されただけでは受診のお申込み完了とはなりません
2.折り返しメールにて内容のご確認、お打合せ 
  ※お日にちに余裕を持ってお申込みください
3.プレゼントカードの郵送または手渡し
4.受診されるご本人様と検査項目の確認
5.プレゼントコース代金のお支払い(振込み)
6.検査キットの郵送(受診者様ご自宅)
7.受診(受診後にミニバッグ入り花束をお渡し)
  ※花束のお渡しはカードと一緒でも可能です
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Email *
お申込み者のお名前 *
お申込み者のお名前(フリガナ) *
プレゼントコースの選択 *
胃がん検診をX線(バリウム)から内視鏡に変更される場合はプラス3,300円かかります。
プレゼントの内容(花束代込み)
プレゼント(ご本人にお渡し)するカードの裏面
プレゼントするカードの表面
ギフトカードのご希望および用途 *
誕生日
記念日
その他
パターン①
パターン②
健診を受けられる方のお名前 *
健診を受けられる方のお名前(フリガナ) *
健診を受けられる方の生年月日 *
ご質問
検査項目について、受診券についてなどご不明な点がございましたら可能な限り具体的にご記入おねがいいたします。
プレゼントの花束イメージです
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