Formulaire d'inscription compétition amicale inter-clubs Apnée organisée par Abyss plongée le dimanche 05/02/2023 de 08h30 à 18h00 Piscine Ernest WATEL à St Cyr sur Loire (37)
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Email *
NOM *
(en majuscule)
PRENOM *
(en majuscule)
Date de naissance *
(JJ/MM/AAAA - minimum 14 ans le jour de la compétition. Pour les athlètes mineurs (moins de 18 ans), une autorisation parentale doit être signée par les deux parents attestant l'autorisation de participer à la compétition et au contrôle anti-dopage.)
MM
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DD
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YYYY
Sexe *
Adresse email *
(vérifiez bien votre adresse, nous ne serons pas tenus pour responsables s'il y a une erreur)
Numéro de téléphone *
(10 chiffres)
No de licence FFESSM *
(licence FFESSM au format A-00-000000, si autre fédération : préciser)
Merci de transmettre par email à  apnee.abyss.plongee@gmail.com la photo du QR Code de votre licence, et de pensez à compléter votre profil FFESSM avec votre CACI (consultable via le lien QR Code) ou envoyer votre CACI par email.
Ajoutez également le scan de votre assurance mentionnant la pratique de l'apnée en compétition si l'assurance n'est pas prise avec votre licence.
Club d'affiliation *
(nom et numéro)
Comité Départemental FFESSM *
Disciplines
Compétiteurs : une ou plusieurs réponses possible
Statique *
indiquer la performance annoncée : temps au format <minutes>:<secondes> ou  "ne participe pas"   si non compétiteur ou pas de participation à cette épreuve
Dynamique sans palme *
indiquer la performance annoncée (nombre de mètres) ou  "ne participe pas"   si non compétiteur ou pas de participation à cette épreuve
Dynamique avec palmes *
indiquer la performance annoncée (nombre de mètres) ou rien si non compétiteur ou pas de participation à cette épreuve
Dynamique avec palmes *
Dans quelle catégorie ?
16x25m *
indiquer la performance annoncée (Temps au format <minutes>'<secondes>) ou "ne participe pas" si non compétiteur ou pas de participation à cette épreuve
Procédure d'incription *
Le présent formulaire permet l'enregistrement de la pré-inscription. Nous reprendrons contacts avec vous dans le mois précédent la compétition afin de vous confirmer votre participation et finaliser les modalités (administratif et tarif d'inscription de 17 euros).
Règlements *
Droits à l'image *
Contact : Pour toute demande de renseignement, vous pouvez contacter l'équipe d'organisation par mail à l'adresse : apnee.abyss.plongee@gmail.com
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