Rapport de stigmatisation
Ce formulaire est destiné à documenter les abus, le harcèlement et le refus d'accommodements pour les personnes atteintes de sensibilité chimique multiple (SCM/MCS). Le partage de vos expériences nous aidera à plaider en faveur de droits et d’un soutien accru pour les personnes atteintes de SCM/MCS.

Les accommodements peuvent être les suivants : environnements sans parfum, utilisation de produits les moins toxiques (produits adaptés à l'accès aux environnements), matériaux de rénovation sains et appropriés, environnements sans tabac et sans vapotage (toute fumée, y compris celle de la marijuana), accès aux soins de santé sans parfum, personnel de santé sans parfum, services sans parfum, etc.

Si vous avez été confronté à une forme quelconque de stigmatisation, d'abus, de harcèlement ou de refus d'accommodements appropriés, nous vous encourageons à remplir ce formulaire afin de nous aider à défendre les accommodements appropriés et les droits de la personne pour les personnes atteintes de SCM/MCS. Si vous n'êtes pas sûr de la date exacte d'un événement, veuillez l'estimer en vous basant sur le mois et l'année.

Veuillez partager autant de renseignements que vous le souhaitez.  

Les sections de ce formulaire sont les suivantes :
1. Informations personnelles
2. Refus de la demande d'accommodement
3. Stigmatisation dans le milieu de la santé  
4. Autres expériences (autres que le refus officiel d’un accommodement ou les défis concernant les soins médicaux)
5. Préoccupation concernant le rapport de l'INSPQ
6. Informations supplémentaires

Veuillez remplir uniquement les sections qui vous concernent

* Nous vous encourageons à remplir tout le formulaire ci-dessous et vous assurons de la confidentialité. Tous les points marqués d'un astérisque doivent être remplis.

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Informations personnelles
Nom
Date *
MM
/
DD
/
YYYY
Genre (SVP cocher un)
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Adresse (rue et appartement)
Ville *
Province/Territoire/État
Pays *
Pas de demande d’accommodements malgré un handicap (symptômes)
Vous n’avez pas demandé d’accommodements même lorsque vous en avez besoin.
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Vous n’avez pas demandé d’accommodements pour les raisons suivantes (cochez toutes les cases qui s’appliquent):  
Demande d’accommodement
Si vous n'êtes pas sûr de la date exacte de votre demande, veuillez indiquer l'année et le mois approximatifs.
Date de soumission de la demande de mesures d'accommodement (aaaammjj) (si vous n'êtes pas certain, veuillez indiquer l'année et le mois approximatifs) :
A qui la demande a été soumise (organisation et/ou nom de la personne)?
S'agissait-il d'une entité privée ou publique (veuillez cocher la case correspondante):
Veuillez identifier le domaine:
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Si la demande d'accommodement a été acceptée, veuillez indiquer la date (aaaammjj) (si vous n'êtes pas sûr, veuillez indiquer l'année et le mois approximatifs) :
MM
/
DD
/
YYYY
Si la demande d’accommodement a été acceptée, la mesure prise était-elle adéquate (veuillez cocher une case) :
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Si la demande d'accommodement a été acceptée, veuillez préciser :
Avez-vous soumis une deuxième demande ou fait un suivi (veuillez en sélectionner un) :
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Si oui, des mesures appropriées ont-elles été prises (veuillez en choisir une) :
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Veuillez donner des précisions sur les demandes de suivi :
Si la demande d’accommodement a été rejetée, quelle était la date du refus de la demande d’accommodement (aaaammjj) (si vous n'êtes pas sûr, veuillez indiquer l'année et le mois approximatifs)
Quel était le motif de la demande :
Événement/symptômes qui ont conduit à la demande d'accommodement
Quelle était la raison invoquée pour le rejet de la mesure d'accommodement ? Par exemple, une "contrainte excessive" a-t-elle été invoquée ?
Le rapport de l'INSPQ « Syndrome de sensibilité chimique multiple, une approche intégrative pour identifier les mécanismes physiopathologiques » publié le 29 juin 2021 a-t-il été cité dans votre refus d'accommodement :
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Votre demande était-elle :  
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Veuillez préciser :
Avez-vous une autre personne avec qui vous avez discuté de cet événement et qui peut en témoigner ?
Connaissez-vous quelqu'un d'autre qui a reçu des accommodements de la même source qui n'a pas répondu de manière adéquate à votre demande ou l'a refusée ?
Évaluez sur une échelle de 1 à 10 votre niveau de collaboration pour obtenir un accommodement (En d'autres termes, avez-vous participé au processus d'accommodement. Étiez-vous disposé à collaborer avec eux ?)
1 signifie que vous n'étiez pas du tout disposé à collaborer
10 que vous étiez tout à fait disposé à collaborer). (Veuillez mettre sélectionnez votre choix ci-bas
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Évaluez sur une échelle de 1 à 10 le niveau de collaboration du groupe responsable des accommodements (En d'autres termes, avez-vous été impliqué dans le processus des accommodements. Vous ont-ils consulté ? Vous ont-ils écouté ?) pour assurer l'accommodement
1 signifie qu'ils ne sont pas du tout disposés à coopérer
10 qu'ils sont tout à fait disposés à coopérer
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Au cours du processus de demande d'accommodement, avez-vous vécu l'une des expériences suivantes (veuillez cocher toutes les cases qui s'appliquent)
Avez-vous vécu l'une des situations suivantes en raison d'une demande d'accommodement ?
Veuillez préciser :
Commentaires supplémentaires :
Stigmatisation dans le milieu médical
Cette section concerne une forme de stigmatisation, d'abus ou de harcèlement à laquelle vous avez pu être confronté en tentant d'obtenir des soins médicaux. Il peut s'agir d'un manque d'accommodement, d'un médecin refusant de vous traiter ou vous disant que tout est dans votre tête. Si vous vous sentez à l'aise pour parler de la situation, veuillez fournir des détails supplémentaires dans la case "Commentaires supplémentaires". Si vous ne connaissez pas la date exacte, veuillez indiquer le mois et l'année approximatifs.
Lieu
Date de l'événement (aaaammjj) (si vous n'êtes pas certain, veuillez indiquer l'année et le mois approximatifs)
Ont-ils cité le rapport de l'INSPQ « Syndrome de sensibilité chimique multiple, une approche intégrative pour identifier les mécanismes physiopathologiques » publié le 29 juin 2021 ?
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Avez-vous été orienté vers un autre service ?
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Si vous avez été orienté vers un autre service, quel type de service ?
Le professionnel de santé a-t-il refusé de vous traiter ?
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Si oui, le professionnel de santé qui a refusé de vous traiter vous a-t-il dit d'obtenir l'avis d'un autre professionnel ?
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Brève description de la situation
Commentaires supplémentaires
Autres expériences
Si vous avez été confronté à d'autres formes de stigmatisation, d'abus ou de harcèlement, veuillez l'indiquer ici.
Date de l'incident (si vous n'êtes pas sûr de la date, veuillez indiquer l'année et le mois approximatifs) :
Lieu de l'incident
Qui était impliqué dans la situation (Responsable, Ressources humaines, collègue(s), etc., et/ou, nom de la personne désignée) :
Décrivez l'expérience
Commentaires supplémentaires
Informations sur le rapport de l'INSPQ
Êtes-vous préoccupé par le rapport de l'INSPQ « Syndrome de sensibilité chimique multiple, une approche intégrative pour identifier les mécanismes physiopathologiques » publié le 29 juin 2021 cité dans votre refus d'accommodement ?
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Quels aspects du rapport ou de ses conséquences vous préoccupent le plus ?
Veuillez développer vos pensées concernant ce rapport :
Informations supplémentaires
Veuillez ajouter ici tout commentaire supplémentaire que vous souhaitez nous communiquer.
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