AUTO-QUESTIONNAIRE COVID

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Prénom et Nom *

Depuis le début du confinement, avez vous présenté un épisode de…

1) Fièvre ( T° sup ou égale à 38°) ? *

oui

Non

2) Toux récente ou une toux aggravée sur plusieurs jours ? *

oui

Non

3) Gêne respiratoire récente ou aggravée ? *

oui

Non

4) Douleur dans la poitrine ou un essoufflement anormal ? *

oui

Non

5) Douleurs abdominales, des nausées ou de la diarrhée ? *

oui

Non

6) Maux de gorge ou un écoulement nasal ? *

oui

Non

7) Fatigue importante et anormale ? *

oui

Non

8) Maux de tête inhabituels ? *

oui

Non

9) Perte du goût et/ou de l’odorat ? *

oui

Non

Avez vous …

10) Fait l’objet d’un test au Covid 19 ? *

oui

Non

11) Eté testé positif au Covid 19 ? *

oui

Non

13) Eté en contact prolongé dans les 15 derniers jours avec une personne testée positive au Covid 19 ou en présentant des symptômes ? *

oui

Non

Si réponse NON à toutes les questions (sauf la 11), admission possible dans les conditions identiques à celles d’avant l’apparition du Covid 19.

Si réponse OUI à une des questions (sauf la 11), nécessité de consulter un médecin avant la reprise ou le début de la plongée dans le respect de la réglementation FMAS

Je reconnais avoir été informé qu’en l’état des connaissances sur le Covid 19, d’éventuelles séquelles liées à cette contamination pourraient générer des conséquences dans le cadre de la pratique des activités subaquatiques.

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