マイペース購入サービス登録フォーム
この度はマイペース購入サービスにご登録ありがとうございます。
こちらはゆうちょ銀行振込用フォームとなります。
お振込みをいただいてからの発送となりますのでご了承ください。

以下にご記入いただき、ご登録をお願いいたします。
ご質問などございましたら、いつでもご連絡くださいませ。
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
お名前 *
ご住所 *
お電話番号（日中繋がる番号でお願いします） *
ご希望の月間隔を選択して下さい
（こちらは随時変更可能です）
 *
Required
ご希望のレギュラーボトルの本数をご記入ください　
1本4,860円税込　送料330円（3本以上送料無料）
（こちらの本数は随時変更可能です）
 *
Required
4本以上ご希望の方はこちらに本数をご記入ください。（4本以上の方は必須）
本数×4,860円がご入金金額となります。
お振込先口座（初回のみ先入金です。次回より商品同梱で送ります）
＜他行から振込の場合＞ 
ゆうちょ銀行 〇一九（ゼロイチキュウ）支店 当座　　0387074 口座名義　スノミヤジョウゾウジョ 

＜同行から振込の場合＞
 記号　001405 番号　0387074 口座名義　スノミヤジョウゾウジョ
・ご希望の着日や曜日があればご記入ください（無記入の場合はすぐの発送となります）
　以降はその着日を起点として発送します。　
　曜日ご指定の場合は、起点日以降直近の曜日となります。

・ご希望の配送お時間帯があればご記入ください（無記入の場合は指定なしとなります）
どちらで柿の神髄をお知りになりましたか？
ご質問がございましたら、こちらにお寄せください
ご記入ありがとうございました。
これから皆様の毎日の応援できますことを、ありがたく存じます。
皆様に愛される柿酢を造り続けていきたいと思いますので、
気になること、ご感想などいつでもお寄せください。
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
PrivacyTerms
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms