Ficha de Inscrição | Capacitação Pediatras, Estudantes de Medicina, Enfermagem e Residentes

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1. Categoria

Médico Pediatra

Rede SUS

Privada

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Residente

1° ano

2° ano

3° ano

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Estudante de Medicina

9º período

10º período

11° período

12º período

Other:

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Estudante de Enfermagem

9º período

10º período

Other:

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Médico (não-pediatra). Especialidade:

Instituição de Ensino ou de Atuação:

Instituição pela qual participa

Associação de Apoio aos Portadores de Câncer de Mossoró e Região (RN)

Associação Capixaba Contra o Câncer Infantil (ES)

Associação dos Pais e Amigos dos Leucêmicos de Alagoas (AL)

Fundação Sara Albuquerque Costa - Montes Claros (MG)

Grupo de Apoio à Criança com Câncer Sul Bahia (BA)

Instituto de Câncer de Londrina / Organização Viver (PR)

Instituto do Câncer Infantil (RS)

Rede Feminina de Combate ao Câncer - Regional Maringá (PR)

Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de Marília (SP)

União Oeste Paranaense de Estudos e Combate ao Câncer - UOPECCAN (PR)

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2. Data de Participação na Sensibilização *

YYYY

3. Nome *

4. CPF (somente números) *

5. Telefone (com DDD) *

6. E-mail *

7. Sexo *

Masculino

Feminino

Required

8. Data de Nascimento *

YYYY

9. Ano de Graduação (Pediatra / Residentes)

10. Ano que irá se graduar (demais categorias)

11. Natureza da Instituição de graduação ou formação

Pública

Privada

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12. Já atuou na Atenção Básica? *

Sim

Não

Não se aplica

13. Você já participou de alguma capacitação / sensibilização com o tema do câncer infantojuvenil? *

Sim

Não

14. Você já acompanhou algum caso de câncer em criança ou adolescente? *

Sim

Não

15. Em caso positivo, marque as principais dificuldades encontradas: (é possível marcar mais de 1 opção): *

Identificação dos sinais e sintomas

Comunicação da suspeita diagnóstica à família

Falta de recursos econômicos da família para investigação e tratamento

Referência para exames laboratoriais

Referência para exames de imagem

Referência para esclarecimento diagnóstico com especialista

Referência para tratamento

Não se aplica

Other:

Required

16. Tem facilidade de acesso à internet? *

Sim

Não

17. Quantas crianças e adolescentes atende, em média, por ano (Pediatras e Residentes)?

<2000

2000 a 2500

>2500

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