内側から輝くからだセッション申込フォーム
この度は、内側から輝くからだセッションにお申込みいただき、ありがとうございます！

当日はいただいた内容をもとに、よりよい毎日を過ごしていくセッションにしていけるよう、ぜひご自身について教えてください！

こちらに記入していただいた内容はセッションのためにのみ、使用させていただきますので、ご安心ください。
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最新情報の配信や、ご質問等への返信、セッションまでのご連絡に使用させていただきます。
ご希望コース *
どちらも価格は、¥33,000になります。
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第2希望 *
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第3希望 *
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からだのお悩みがありましたら、教えてください。
例／いつも肩こりがある、腰痛が気になっている、体力をつけたい
こころのお悩みがありましたら、教えてください。
例／なんだかモヤモヤしている、最近イライラが止まらない　※精神疾患を治療するものではありません。ご了承ください。
現在の体調について *
当てはまるものすべてにチェックを入れてください。
とても元気
凝りが辛い
ストレスを感じている
頭痛がある
その他
現在の体調
ご自身のカラダについて(妊娠・授乳の有無) *
当てはまるものすべてにチェックを入れてください。
妊娠・あり
妊娠・なし
授乳・あり
授乳・なし
妊娠・授乳
投薬・持病について *
当てはまるものすべてにチェックを入れてください。
投薬・あり
投薬・なし
持病・あり
持病・なし
投薬・持病
その他、伝えておきたいこと、ご要望などありましたらお知らせください。
妊娠中の方は、12週以降で担当医師に了承をいただいた場合のみ／産後は3ヶ月経過後から／気になることがありましたら、お気軽にご相談ください。
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