Inschrijving kinderen zomer 2022 Maasmechelen
Via dit formulier kan u uw kind inschrijven voor speelplein de Puzzel Maasmechelen tijdens de zomervakantie 2022.
Vul minimum alle verplichte velden in.
Na deze digitale inschrijving ontvangt u een kopie van uw inschrijving. Uw kind komt eerst op de wachtlijst terecht. Afhankelijk van het aantal vrijwilligers/begeleiders die zullen inschrijven, ontvangt u later  via mail een definitieve bevestiging van uw inschrijving.

Bij vragen kan u terecht op tel.nr. 0492/228492.

Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Familienaam van uw kind *
Voornaam van uw kind *
Geboortedatum van uw kind *
MM
/
DD
/
YYYY
Rijksregisternummer van uw kind *
Ik wens mijn kind in te schrijven voor de volgende speelpleindagen:
Kolom 1
ma 11 juli
di 12 juli
wo 13 juli
do 14 juli
vr 15 juli
ma 18 juli
di 19 juli
wo 20 juli
do 21 juli
vr 22 juli
ma 1 aug
di 2 aug
wo 3 aug
do 4 aug
vr 5 aug
ma 8 aug
di 9 aug
wo 10 aug
do 11 aug
vr 12 aug
Clear selection
Ik geef toestemming om foto's/filmopnames, gemaakt door de begeleiding tijdens het speelplein, te gebruiken voor verschillende doeleinden ter promotie van de werkingen van Autisme Leeft of het zoeken van vrijwilligers (website, nieuwsbrief, Facebook, fundraising, …) of om beeldmateriaal in een gesloten (Facebook)groep op te nemen.  GEEF TOESTEMMING VOOR WAT VOOR JOU KAN OF GEEF HELEMAAL GEEN TOESTEMMING. *
Akkoord
Niet akkoord
Digitaal zoals website, Facebookpagina, Instragram of digitale nieuwsbrief van Autisme Leeft
Gedrukt materiaal zoals brochures, affiches, ander promotiemateriaal
de gesloten Facebookpagina of gedeelde fotolink op Google binnen de speelpleingroepein
ik geef voor geen enkel medium toestemming
Ik geef toestemming om indien nodig tijdens de speelpleinwerking lichte koorts- en pijnmedicatie toe te dienen aan mijn kind. (bijv.: Immodium, Dafalgan, …) *
Telefoonnummer thuis
Familienaam ouder 1 (meestal mama) *
Voornaam ouder 1 (meestal mama) *
GSM-nummer ouder 1 (meestal mama) *
Familienaam ouder 2 (meestal papa)
Voornaam ouder 2 (meestal papa)
GSM-numme ouder 2 (meestal papa)
Mailadres mama of eerste contactpersoon *
Mailadres papa of tweede contactpersoon
Staatnaam + huisnummer *
Postcode *
Gemeente/stad *
Ik schrijf mijn kind in omwille van de volgende reden: (vb. ik moet werken, ik heb geen andere opvang, mijn kind heeft nood aan een gekende structuur, ik heb als ouder nood aan een rustmoment, ... ) *
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
PrivacyTerms
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms