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카리타스상담센터 개인상담 신청서(산학융합캠퍼스)
안녕하세요. 호서대학교 카리타스상담센터입니다. 아래의 내용은 개인상담을 진행하기 위해 필요한 내용이기에 빠짐없이 작성하여 주시길 바랍니다. 감사합니다.
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* Indicates required question
1. 개인정보
개인정보 수집·이용 동의
*
개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 필수 항목의 동의를 거부할 경우 상담신청에 제한을 받을 수 있으며, 선택 항목의 동의를 거부하셔도 상담신청은 하실 수 있습니다.
동의
비동의
(필수) 개인정보 수집·이용 동의
(선택) 개인정보 수집·이용 동의
동의
비동의
(필수) 개인정보 수집·이용 동의
(선택) 개인정보 수집·이용 동의
필수검사 진행
*
개인상담 진행에 있어, 필수 검사인 MMPI-2, SCT 검사 진행에 동의 하시겠습니까?
동의
비동의
(필수) 필수검사 진행 동의
동의
비동의
(필수) 필수검사 진행 동의
이름
*
Your answer
성별
*
남
녀
생년월일
*
Your answer
캠퍼스
*
천안캠퍼스
아산캠퍼스
산학융합캠퍼스
학과
*
Your answer
학년
*
1
2
3
4
5
학번
*
Your answer
휴대폰 번호
*
Your answer
e-mail
*
Your answer
상담 가능시간
상담이 가능한 시간을 최대한 많이 체크해 주세요.
월
화
수
목
금
09:00~10:00
10:00~11:00
11:00~12:00
13:00~14:00
14:00~15:00
15:00~16:00
16:00~17:00
월
화
수
목
금
09:00~10:00
10:00~11:00
11:00~12:00
13:00~14:00
14:00~15:00
15:00~16:00
16:00~17:00
거주형태
*
부모님 집
기숙사
자취
하숙
Other:
통학방법
*
셔틀버스
통학버스
전철
기차
자가용
Other:
Required
신청계기
*
스스로
교수권유
선배나 친구
상담자 권유
홍보·안내문
어깨동무
외부인 소개
수업 및 프로그램
Other:
Required
심리검사 경험
*
에니어그램
MBTI
진로탐색검사
직업흥미검사
다면적인성검사
문장완성검사
지능검사
기질 및 성격검사
없음
Other:
Required
이전 상담경험
*
상담센터 프로그램 참여(어울림 / 어깨동무 / 진동 / 마중물 등)
개인상담
집단상담
기타
Required
2. 가족사항
가족구성원
*
본인의 가족구성원에 포함되는 인원을 모두 체크해주세요.
할아버지
할머니
아버지
어머니
형제1
형제2
기타(동거인 등)
Required
가족구성원 성별
본인의 가족구성원 성별을 체크해 주세요.
남
녀
형제1
형제2
기타(동거인 등)
남
녀
형제1
형제2
기타(동거인 등)
Clear selection
가족구성원 나이
*
본인의 가족구성원 나이를 작성해 주세요. ex) 아버지: 56세 / 어머니 52세
Your answer
가족구성원 학력
본인의 가족구성원 학력을 체크해 주세요.
초졸
중졸
고졸
대졸
대학원 졸
기타
할아버지
할머니
아버지
어머니
형제1
형제2
기타(동거인 등)
초졸
중졸
고졸
대졸
대학원 졸
기타
할아버지
할머니
아버지
어머니
형제1
형제2
기타(동거인 등)
Clear selection
가족구성원 직업
*
본인의 가족구성원 직업을 작성해 주세요. ex) 아버지: 회사원 / 어머니: 교수 / 형제1: 고등학생
Your answer
가족구성원 종교
본인의 가족구성원 종교를 체크해 주세요.
기독교
천주교
불교
무교
기타
할아버지
할머니
아버지
어머니
형제1
형제2
기타(동거인 등)
기독교
천주교
불교
무교
기타
할아버지
할머니
아버지
어머니
형제1
형제2
기타(동거인 등)
Clear selection
가족구성원 동거여부
본인의 가족구성원 동거여부를 체크해 주세요.
O
X
할아버지
할머니
아버지
어머니
형제1
형제2
기타(동거인 등)
O
X
할아버지
할머니
아버지
어머니
형제1
형제2
기타(동거인 등)
Clear selection
가족구성원 친밀도
1: 매우 친하지 않음 / 2: 친하지 않음 / 3: 보통 / 4: 친함 / 5: 매우 친함
1
2
3
4
5
할아버지
할머니
아버지
어머니
형제1
형제2
기타(동거인 등)
1
2
3
4
5
할아버지
할머니
아버지
어머니
형제1
형제2
기타(동거인 등)
Clear selection
3. 상담정보
상담분야(희망주제)
*
Your answer
자살생각
전혀 없음
1~2회
평균 주 1~2회
평균 주 3~4회
거의 매일
Clear selection
자살 의지
전혀 없음
약함
보통
강함
매우 강함
Clear selection
자살 시도
전혀 없음
1회
2회
3회
4회 이상
Clear selection
상담에서 다루고 싶은 영역
*
자기이해
대학생활
대인관계
이성관계/성
진로
학습
가족문제
정신건강
Other:
Required
오늘의 관심사항
*
스트레스/압박감
불안/초조함
분노감
우울감
자살생각
중독문제(약물, 인터넷 등)
학교적응(교우관계, 성적 등)
가족문제(부모, 형제 등)
성문제(임신, 피임 등)
이성교제
건강문제
일탈
취업
다이어트
자존감
외모
종교, 신앙문제
Required
현재 겪고 있는 고민을 간단하게 서술해 주십시오.
*
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