Solicitud de Consulta
Muchas gracias por su interés en trabajar con la Dra. Elizabeth Penela!  

En este momento, la Dra. Penela solo tiene disponibilidad para citas durante el día (antes de las 3pm). Si este horario funciona bien para usted o su hijo/a, y quisiera programar una consulta breve por teléfono con la Dra. Penela, por favor llene esta forma. 

Si quisiera recibir una notificación por email cuando la Dra. Penela tiene disponibilidad en la tarde para nuevos pacientes, por favor llene esta forma. 

Por favor tenga en cuenta: 
1. La Dra. Penela especializa en el tratamiento de ansiedad, el TOC (Trastorno Obsesivo Compulsivo) y dificultades relacionadas con estos temas. Ella trabaja con niños y adultos, y también con padres de niños y adolescentes que sufren con ansiedad y el TOC. Puede leer más sobre estas areas de especialidad aquí.

2. Los servicios de la Dra. Penela se ofrecen por medio de pago directo del cliente. La Dra. Penela le dará la documentación necesaria para que usted pueda solicitar beneficios "out of network" de su seguro médico, si usted desea. Información sobre los precios de servicios de terapia se encuentran aquí
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Por favor seleccione la opción que describe su solicitud:
*
Nombre de la persona que quisiera recibir servicios de terapia *
Edad de la persona que quisiera recibir servicios de terapia *
Si esta solicitud es en referencia a un niño o adolescente, cuál es su relación hacia el niño? Cuál es su primer nombre y apellido? 
Descripción breve de la razón por la cual esta buscando servicios de terapia: *
Disponibilidad para Sesiones de Terapia
*
*Por favor tenga en cuenta - La Dra. Penela solo atiende pacientes los días martes de tarde. Si necesita una cita después de las 2pm en algún otro día, por favor busque servicios de terapia con otro/a terapeuta.
¿De qué manera esta interesado/a en asistir a sesiones de terapia? 

Por favor tenga en cuenta que citas por video-conferencia están disponibles en la Florida y la mayoría de otros estados. Haga clic aquí para una lista completa. 
*
Si quisiera recibir servicios de terapia por medio de video-conferencia - en que estado estará cuando asiste sus sesiones de terapia? 

Si va a venir en persona, por favor escriba "en persona"
*
¿Cómo aprendió sobre los servicios de terapia de la Dra. Penela? 
¿Cuál es el mejor numero de teléfono donde la Dra. Penela le puede contactar?
*
¿Usted autoriza que la Dra. Penela le mande un mensaje de texto al numero que indicó en la pregunta anterior? 
*
¿Cuales son los mejores días/horas para llamarle por teléfono?
¿Cuál es su correo electrónico?
*
¿Usted autoriza que la Dra. Penela se comunique con usted por email?
*
Si tiene alguna nota adicional o pregunta para la Dra. Penela, por favor escríbalo aquí: 
Por favor indique que usted entiende que la Dra. Penela no trabaja directamente con compañías de seguro, y que sus servicios de terapia se ofrecen por medio de pago privado. 

Dra. Penela le puede mandar un formulario que usted puede entregar a su compañía de seguro, en caso que usted sea eligible para beneficios "out-of-network." 

Puede revisar el costo de servicios de terapia aquí.  
*
Muchas gracias por completar este formulario! La Dra. Penela estará en contacto con usted por email o teléfono dentro de 2 días. 

Si quisiera empezar a ver un terapeuta inmediatamente en las tardes/noches, por favor considere trabajar con otros terapistas. Anxiety and Depression Association of America (ADAA) y el International OCD Foundation (IOCDF) publican directórios de terapistas que especializan en ansiedad y el TOC: 
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of PENELA PSYCHOLOGICAL SERVICES LLC. Report Abuse