डॉउन सिंड्रोम मासिक धर्म सर्वेक्षण
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देखभाल करने वाले का नाम( यदि सुविधाजनक हो) 
डाउन सिंड्रोम प्रभावित व्यक्ति का नाम ( यदि सुविधाजनक हो) 
जन्म तिथि 
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शहर
राज्य
डाउन सिंड्रोम प्रभावित व्यक्ति के साथ आपका संबंध । 
क्या बच्चे को पहले से ही मासिक धर्म आ रहा है? *
यदि हां, तो किस उम्र में शुरुआत हुई?
पीरियड्स को नियमित मासिक धर्म की श्रेणी में रखेंगे?  *
क्या आपने कभी किसी डाउन सिंड्रोम केंद्रित युवावस्था और मासिक धर्म जागरूकता सत्र में भाग लिया? *
मासिक धर्म प्रबंधन लिए वे किस उत्पाद के साथ सबसे अधिक सहज हैं। *
माहवारी को लेकर आपकी प्राथमिक चिंताएं क्या रही है? *
Required
व्यक्ति स्वतंत्र रूप से कितना अपने मासिक धर्म का प्रबंधन करने में सक्षम है? *
Required
माहवारी शुरू होने से पहले, वे किन लक्षणों का अनुभव करती हैं? ( पी एम एस)
क्या मासिक धर्म उनकी दैनिक गतिविधियों को प्रभावित करता हैं?  *
क्या पीरियड्स स्कूल/कॉलेज/काम से अनुपस्थिति पैदा करता है? *
आपने कभी पीरियड्स के दौरान उनकी प्रतिक्रिया के बारे में सोचकर चिंतित महसूस किया है?  *
क्या आपको लगता हैं की आपका बच्चा अपने पीरियड्स को संभालने के लिए मानसिक और शारीरिक रूप से तैयार है? *
कभी किसी के साथ उनके पीरियड्स से पहले की तैयारी के बारे में चर्चा की है?  *
कभी किसी डॉक्टर से पूछा है की उनके पीरियड्स को कैसे हैंडल किया जाए? *
कभी उनके पीरियड्स के बारे मे कोई ब्रीफिंग दी गई और पीरियड्स को कैसे हैंडल किया जाए पर जानकारी? *
क्या आप मासिक धर्म देखभाल के बारे में अधिक जानकारी प्राप्त करने में रुचि रखते हैं? *
क्या आपने मासिक धर्म प्रबंधन के लिए कोई चिकित्सा प्रक्रिया या गोली शुरू की है? *
कोई विशिष्ट अनुभव या शिक्षा जो आपके बच्चे के साथ मासिक धर्म प्रबंधन में आपके काम आई हो?
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