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New Patient Intake Form/新患フォーム
Dr. Chikako Harper, ND, LMT
Naturopathic Solutions LLC
10700 SW Beaverton Hillsdale HWY, STE 525, Beaverton OR 97005
ph. 503.433.3144 fax. 503.427.9834
www.DrChikakoHarper.com
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* Indicates required question
Patient Name (First, Last)
*
Your answer
Date of Birth
*
MM
/
DD
/
YYYY
Sex
*
Male
Female
Unknown
Ethnicity (Choose all that apply)
*
Not given / specified
Not Hispanic or Latino
Hispanic or Latino
Required
Races (Choose all that apply)
*
Not Given / Specified
Asian - Japanese
Asian - Non-Japanese
Other:
Required
Preferred Language (Choose all that apply)
*
Not Given / Specified
English
Japanese
Other:
Required
Gender Identity
*
Male
Female
Transgender male/Trans man/Female-to-male 女性から男性に性転換
Transgender female/Trans woman/Male-to-female 男性から女性に性転換
Genderqueer, neither exclusively male nor female 男性でも女性でもない
Decline to answer 返答しない
Other:
Sexual Orientation（性的な指向）
*
Straight or heterosexual （異性愛）
Lesbian, gay, or homosexual（同性愛）
Bisexual（両性愛）
Choose not to disclose（返答しない）
Don't know（わからない）
Other:
Home Address
*
Your answer
City
*
Your answer
State
*
Your answer
Zip Code
*
Your answer
Home Phone (Write "none" if you don't have home phone)
*
Your answer
Cell Phone (Write "none" if you don't have cell phone)
*
Your answer
Do I have your permission to leave confidential messages on your phone voice mail? 個人の機密情報を留守電に残してもよいですか？
*
YES on home phone
YES on cell phone
No
Required
Email Address
*
Your answer
Occupation/Employer
*
Your answer
Marital Status
*
Married 既婚
Single 独身
Divorced 離婚
Separated 別居
Partner パートナー
Widowed 死別
Other:
Guardian's Name, if Patient is under the age of 18（18歳未満の場合は、保護者の名前を記入してください。
Your answer
Guardian's Relationship to Patient 患者との関係
Your answer
Emergency Contact 緊急時の連絡先
*
Your answer
Emergency Phone 緊急時の電話番号
*
Your answer
Relationship of emergency contact person to you 緊急連絡先と患者との関係
Your answer
How did you hear about us?
Your answer
If billing Insurance, specify Insurance name, Policy #, Group #, Insurance contact phone #). Write NA if you don't wish to bill insurance. 保険請求を希望される場合は、保険会社名、ID#、Group#、保険会社の電話番号を記入してください。また当日、保険カードをお持ちください。保険請求を希望されない場合は、NAと記入ください。
*
Your answer
ONLY For Patient who has Oregon Health Plan (OHP), Oregon Health Authority (OHA), OHA-Managed Care Entities (MCEs), Medicaid, Medicare. Please read and check the boxes. OHP, OHA, MCEs, メディケイド、メディケアの保険をお持ちの方のみ、お答えください。
I understand that Dr Chikako Harper is NOT contracted with Oregon Health Plan (OHP), Oregon Health Authority (OHA), OHA-contracted Managed Care Entities (MCEs), Medicaid, or Medicare. Dr Chikako Harperは、OHP, OHA, MCEs, メディケイド、メディケアの保険と契約していないことを了承しました。
I understand that the medical services provided by Dr. Chikako Harper will not be covered by your insurance. したがって、上記の保険は、Dr Chikako Harperが提供する医療をカバーしないことを了承しました。
I understand that I am fully financially responsible for thus I agreed to pay for the medical services provided by Dr. Chikako Harper. Dr. Chikako Harperが提供する医療の費用は、すべてご自身の債務となり、支払うことに同意します。
Primary Health Concerns / Goals for Visit (If multiple, list in order of importance) 診療の理由、目的を教えてください（重要な順に列記ください）
*
Your answer
Surgical History / Dates 過去の手術歴と時期
*
Your answer
Major Illnesses, Past Diagnosis, Hospitalizations / Dates過去の病気、既往症、入院と時期
*
Your answer
Childhood Illnesses 小児病
*
Scarlet fever 猩紅熱
Chicken pox 水疱瘡
Diphtheria ジフテリア
Rheumatic fever リウマチ熱
Mumps おたふく風邪
Measles はしか
German Measles 三日麻疹
None なし
Other:
Required
Family History (scroll to right to see more conditions) 家族の病歴（右にスクロールしながらお答えください）
*
None, NA or Don't know なし、わからない
Alcoholism アルコール依存症
Allergies / Hives アレルギー、蕁麻疹
Anemia 貧血
Arthritis 関節炎
Asthma 喘息
Alzheimer's アルツハイマー
Cancer 癌
Diabetes 糖尿病
Epilepsy てんかん
Gallbladder disease 胆嚢の疾患
Glaucoma 緑内障
Heart Disease 心臓病
High Blood Pressure 高血圧
HIV/AIDS エイズ
Kidney Disease 腎臓病
Liver Disease 肝臓病
Mental Illness 精神疾患
Stroke 脳卒中
Thyroid discorder 甲状腺疾患
Tuberculosis 結核
Others その他
Alive 健在
Deceased 死亡
Mother 母親
Father 父親
Maternal Grandmother 母方の祖母
Maternal Grandfather 母方の祖父
Paternal Grandmother 父方の祖母
Paternal Grandfather 父方の祖父
Sister 姉妹
Brother 兄弟
Aunt 叔母
Uncle 叔父
Cousin いとこ
Child 子供
None, NA or Don't know なし、わからない
Alcoholism アルコール依存症
Allergies / Hives アレルギー、蕁麻疹
Anemia 貧血
Arthritis 関節炎
Asthma 喘息
Alzheimer's アルツハイマー
Cancer 癌
Diabetes 糖尿病
Epilepsy てんかん
Gallbladder disease 胆嚢の疾患
Glaucoma 緑内障
Heart Disease 心臓病
High Blood Pressure 高血圧
HIV/AIDS エイズ
Kidney Disease 腎臓病
Liver Disease 肝臓病
Mental Illness 精神疾患
Stroke 脳卒中
Thyroid discorder 甲状腺疾患
Tuberculosis 結核
Others その他
Alive 健在
Deceased 死亡
Mother 母親
Father 父親
Maternal Grandmother 母方の祖母
Maternal Grandfather 母方の祖父
Paternal Grandmother 父方の祖母
Paternal Grandfather 父方の祖父
Sister 姉妹
Brother 兄弟
Aunt 叔母
Uncle 叔父
Cousin いとこ
Child 子供
If cancer is in your family, what types of cancer? ご家族に癌を患った方がいる場合は、癌の種類を教えてください。
Your answer
Social History - Consumption
*
Current every day user - Heavy 毎日
Current every day user - Light ときどき
Current some day user たまに
Former user 過去に使用
Never user 今までに一度もなし
Unknown if ever consumed わからない
Alcohol お酒
Caffeine カフェイン
Tobacco たばこ
Recreational drugs 嗜好用薬物
Current every day user - Heavy 毎日
Current every day user - Light ときどき
Current some day user たまに
Former user 過去に使用
Never user 今までに一度もなし
Unknown if ever consumed わからない
Alcohol お酒
Caffeine カフェイン
Tobacco たばこ
Recreational drugs 嗜好用薬物
Social History - Exercises
*
>4 days a week
1-3 times a week
a couple times a month
Rarely ほとんどしない
Sports スポーツ
Running / Jogging ジョッギング
Walking ウォーキング
Yoga, Taichi ヨガ、太極拳など
Swimming 水泳
Others その他
>4 days a week
1-3 times a week
a couple times a month
Rarely ほとんどしない
Sports スポーツ
Running / Jogging ジョッギング
Walking ウォーキング
Yoga, Taichi ヨガ、太極拳など
Swimming 水泳
Others その他
Living arrangement - Live with どなたと暮らしていますか？
*
Spouse 夫、妻
Partner パートナー
Parent/s 親
Child/ren 子供
Friend/s 友人
Alone 一人暮らし
Other (Pets, etc.) その他、ペットなど
Required
How much water do you drink each day? 1日に水分はどのくらい飲みますか？
*
Your answer
How many hour of sleep do you get per night?1日の睡眠時間は？
*
Your answer
Do you wake up rested?目覚めはよいですか？
*
Yes
No
Other:
Rate your stress level ストレスはどれくらい？
*
None なし
Low 少ない
Moderate ほどほど
High 多い
Unbearable 耐えられないほど
What is your primary stressors?ストレスの原因は？
*
Your answer
Allergies: Drugs (Write "none" if you don't have any) 薬のアレルギーはありますか？
*
Your answer
Allergies: Environmental (Write "none" if you don't have any)環境アレルギーはありますか？
*
Your answer
Allergies: Food (Write "none" if you don't have any)食物アレルギーはありますか？
*
Your answer
Are you on Medications? If so, write Names, Quantities. Write "none" if you don't take any.現在、服用している薬は？
*
Your answer
Supplements (Names, Quantities). Write "none" if you don't take any.現在、服用しているサプリメントは？
*
Your answer
Review of Systems
Please check the symptoms or conditions that you currently have 自覚症状を教えてください。
Constitutional 体全体の症状
*
Chills寒気
Fever発熱
Fatigue疲労感
Decreased appetite食欲の低下
Night sweat寝汗
Weakness体力の衰え
Sweating発汗
None なし
Other:
Required
Eyes 目の症状
Itchy痒み
Blurry vision視力のかすみ
Discharge目やに
Tearing涙目
Burningほてり
Matting瞼のくっつき
Pain痛み
Redness赤み
Glasses / Contactsメガネ、コンタクト
Icteric白眼の黄ばみ
None なし
Other:
ENT/Mouth耳鼻咽喉
Ear pain耳の痛み
Ear drainage耳だれ
Ear pressure耳の圧迫感
Hearing loss難聴
Ear ringing耳鳴り
Stuffy / Congested nose鼻つまり
Post nasal drip後鼻漏
Bleeding gums歯茎の出血
Dentures入れ歯
Halitosis口臭
Lip Swelling唇の腫れ
Oral Lesions口内疾患
Tongue swelling舌の腫れ
Toothache歯痛
None なし
Other:
Allergies / Immuneアレルギー、免疫
Allergiesアレルギー
Hives蕁麻疹
Asthma喘息
Allergic Rhinitisアレルギー性鼻炎
Noneなし
Other:
Cardio / Vascular: 心臓血管
Chest pain 胸の痛み
p.n.d. (shortness of breath wakes you up during your sleep)息苦しさで目覚めることがある
caludication (leg muscle cramping, aching when you exercise)運動中に足が痛んだり、攣る
murmur (extra sound between heartbeats)心臓に異常音がある
Orthopnea (difficulty breathing when lying down flat)横になると呼吸が苦しくなる
Palpitation (irregular heartbeat)動悸
Valvular disease心臓の弁の疾患
edema浮腫
Syncope失神
Noneなし
Other:
Respiratory:呼吸器
Cough咳
Asthma喘息
Shortness of Breath息切れ
Dyspnea息苦しい
Phlegm痰
Wheezingぜいぜいする
stridor息をするとヒューヒュー音がする
Bloody sputum血痰
Noneなし
Other:
Endocrine:内分泌
Excess thirst喉の渇き
Frequent urination頻尿
Cold intolerance冷え性
Heat intolerance暑がり
Noneなし
Other:
GI:胃腸
Abdominal pain腹痛
Bloatingお腹が張る
Constipation便秘
Cramping痙攣痛
Diarrhea下痢
painful swallowing飲み込む時に痛みを伴う
Gas / Indigestionガス、消化不良
Heat burn / Acid reflux胸焼け、胃酸過多
Jaundice黄疸
Bloody stool血便
Tarry stools 便が黒い
nausea 吐き気
Stmach ulcers 胃潰瘍
Colitis腸炎
Rectal bleeding肛門、直腸から出血
rectal pain肛門、直腸の痛み
vomiting嘔吐
diverticulitis憩室炎
Noneなし
Other:
GU: 泌尿
Dribbling尿漏れ
Bloody urine血尿
STDs性病
Urinary incontinence失禁
Infertility不妊
Kidney stones腎結石
Frequent urination頻尿
Urinary urgency尿意の切迫感
Noneなし
Other:
Female only:婦人科
Painful menstruation生理痛
Painful sexual intercorse性行中の痛み
Vaginal bleeding膣からの出血
Vaginal discharge膣からのおりもの
Vaginal dryness膣の乾き
Vaginal odor膣の悪臭
Vaginal pain膣の痛み
Vaginal itching膣の痒み
Breast lump乳房しこり
Noneなし
Other:
Male only 男性のみ（Write down if you have any symptoms or concerns re: male reproductive organs)（生殖器官、機能で気になる症状があれば記入ください）
Your answer
Skin皮膚疾患
Abcess膿
Abrasion擦り傷
Diaphoresis発汗
Discharge / drainageびらん、じくじくした疾患
Redness赤み
Dermatitis皮膚炎
Itch痒み
Lesion皮膚疾患
Rash発疹
Noneなし
Other:
MSK:筋肉、関節
Arthralgia関節の痛み
Muscle pain筋肉の痛み
Deformity変形
Edema浮腫
Joint pain関節の痛み
Spasms 神経の痙攣
Weakness衰え
Stiffnessこり、こわばり
Swelling腫れ
Varicos vein 静脈瘤
Cramps 筋肉の痙攣
Restricted motion動かせない
Noneなし
Other:
Neuro:神経
Dizzinessめまい
Faintiing / Syncope気絶、失神
CVA脳卒中
Headache頭痛
Numbnessしびれ
Tinglingチクチク感、うずき
Tremor中風
Memory loss記憶喪失
Paralysis麻痺
Seizure てんかん
Speech difficulty 言語障害
Weakness衰え
Ataxia 運動失調
Noneなし
Other:
Psych (1) :精神 (2)
Anxiety心配症
Insomnia睡眠障害
Altered mood / behaivor気分障害
Sexual dysfunction性機能障害
Suisideal thoughts自殺を考えることがある
Nightmare悪夢をみる
Noneなし
Other:
Psych (2)
:精神(2)
Do you have Depression? 鬱の症状がありますか？
*
Yes はい
No いいえ
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