JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
บันทึกการเฝ้าระวังการติดเชื้อในโรงพยาบาล(รายเคส)
บันทึกการเฝ้าระวังการติดเชื้อในโรงพยาบาล(รายเคส)
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
หอผู้ป่วย
*
Choose
ICU Stroke
ICU ศัลยกรรม
ICU อายุรกรรม1
ICU อายุรกรรม2
เมตตา
เด็ก
ทารกป่วย
พิเศษเด็กชั้น2
พิเศษศัลยกรรมชั้น3
พิเศษสูติกรรมชั้น4
พิเศษอายรุกรรมชั้น6
พิเศษอายุรกรรมชั้น5
ศัลยกรรมกระดูกและข้อชาย
ศัลยกรรมกระดูกและข้อหญิง-เด็ก
ศัลยกรรมชาย
ศัลยกรรมทางเดินปัสสาวะ
ศัลยกรรมหญิง
ศัลยกรรมอุบัติเหตุ
สูตินรีเวช
หลังคลอด
ห้องคลอด
หูตาคอจมูก
อายุรกรรมชาย1
อายุรกรรมชาย2
อายุรกรรมชาย3
อายุรกรรมหญิง1
อายุรกรรมหญิง2
ICU กุมารเวชกรรม
ชื่อ-นามสกุล ผู้ป่วย
Your answer
HN
Your answer
เพศ
Choose
ชาย
หญิง
อายุ(ปี)
Your answer
First diagnosis
Your answer
Last diagnosis (ถ้ามี)
Your answer
โรคประจำตัว
DM
HT
ESRD
COPD
Asthma
Heart
Old CVA
Thalassemia
Other:
ประเภทการรับ
Choose
รับย้ายจากตึกอื่น
รับ Refer จาก รพช
รับใหม่
วันที่ผู้ป่วย Admit
MM
/
DD
/
YYYY
วันที่ผู้ป่วย
รับย้าย
MM
/
DD
/
YYYY
รับย้ายจากหอผู้ป่วยใด
Your answer
Length of Stay (LOS) จำนวนวันนอนตั้งแต่แรกรับ
Your answer
แรกรับ
มีไข้ หรือไม่
มีไข้
ไม่มีไข้
Clear selection
ชนิดเครื่องมือทางการแพทย์ที่ผู้ป่วยได้รับ(Invasive procedure) เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ
Peripheral line
Heparin lock
Foley’s catheter
NG /OG tube
Central line
Nebulizer
Tracheostomy tube
Percutaneous Endoscope Gastrostomy
Single catheter
Tenckhoff catheter
Endotracheal tube
External/Skeletal fixator
Drain
Oxygen High Flow
Oxygen Mask with bag
Oxygen Canula
Other:
จำนวนวันที่ใส่ Central line(วัน) **ถ้ามี**
Your answer
จำนวนวันรวมที่ใช้เครื่องช่วยหายใจ(Ventilator days
)
(วัน)
Your answer
จำนวนวันรวมที่ใส่สายสวนปัสสาวะ( Urinary catheter days)(วัน) **ถ้ามี**
Your answer
จำนวนวันที่ใส่ IV Fluid (วัน) รวมวัน On HL
Your answer
ชนิด
ของ Medical treatment ที่ทำให้เสี่ยงต่อการติดเชื้อ
Steroids
Blood/Blood component transfusion
Chemotherapy
Hemodialysis
Thoracocentesis เจาะน้ำในเยื่อหุ้มปอด
Scope
Lumbar puncture
Radiation
Biopsy
Other:
ผล Chest X-Rays ที่บ่งบอกว่าติดเชื้อ (ถ้ามี)
Infiltration
Consolidation
Cavitation
pneumatoceles
Other:
มีแผลผ่าตัดหรือไม่
ไม่มี
มี
Clear selection
วันที่ผ่าตัด
MM
/
DD
/
YYYY
ชื่อการผ่าตัด(ถ้ามี)
Your answer
มีการติดเชื้อ หรือไม่/ประเภทใด
*
ไม่มีการติดเชื้อ
มีการติดเชื้อในชุมชน(CAI)
มีการติดเชื้อในโรงพยาบาล(HAI)
ตำแหน่งการติดเชื้อ
VAP
CAUTI
UTI
BSI
CLABSI
HAP
SSI
SST
Other:
Clear selection
วันที่พบอาการที่แสดงการติดเชื้อ
เช่น มีไข้ หายใจหอบ ปัสสาวะแสบขัด แผลผ่าตัดมีหนอง เป็นต้น
MM
/
DD
/
YYYY
ส่งเพาะเชื่อหรือไม่ ?
Choose
ส่ง
ไม่ส่ง
วันที่ส่งเพาะเชื้อ
MM
/
DD
/
YYYY
Specimen ที่ส่ง
Choose
H/C
Sputum
UA
UC
Pus
CSF
อื่นๆ
เชื้อก่อโรคที่พบ
Staphylococcus aureus
Enterococcus spp.
Salmonella spp.
Escherichia coli
Klebsiella pneumoniae
Acinetobacter baumannii
Pseudomonas aeruginosa
Streptococcus pneumoniae
Burkholderia pseudomallei
Acinetobacter Iwoffii
Stenotrophomonas maltphilia
Other:
เชื้อสาเหตุ พบการดื้อยาหรือไม่ (ดูที่วงเล็บหลังชื่อเชื้อก่อโรค)
ไม่มีการดื้อยา
(CRAB_XDR)
(MRSE)
(PXDR)
(MDR)
(CRE_PXDR)
(CRPA_MDR)
(CRPA)
Other:
ชื่อผู้บันทึกข้อมูล
Your answer
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
