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2022/1/16 ファシリテーター・トレーニング参加申し込みフォーム
2022/1/16にファシリテーター・トレーニングを開催いたします。
参加ご希望の方は以下よりお申し込みください。
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氏名
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ローマ字表記氏名（例：鈴木太郎→Taro Suzuki）＊こちらの表記がそのまま修了証へ転記されます。お間違いないように今一度ご確認くださいませ。
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ご連絡先（メールアドレス）＊こちらの連絡先を使って参加可否などのご連絡をいたします。間違っていますと連絡がとれない場合がございますので今一度ご確認くださいませ。
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ご連絡先（メールアドレス 確認用）
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ご所属
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Your answer
資格要件のチェックをお願いします
*
有
無
3 列目
メンタルヘルスの資格
修士（もしくは相当する）学位
受講済みのプログラム
有
無
3 列目
メンタルヘルスの資格
修士（もしくは相当する）学位
受講済みのプログラム
メンタルヘルスの資格について、その名称を具体的にお書きください（例：臨床心理士、精神科医師など）
*
Your answer
受講済みのプログラムに当てはまるものにチェックをお願いします。
*
PCIT親子相互交流療法WS受講が済んでいる
Incredible Years WS受講が済んでいる
Helping the Noncompliant Child WS受講が済んでいる
Triple-P 前向き子育てプログラム（専門家向け）WS受講が済んでいる
Parent Management Training Program-Oregon model WS受講が済んでいる
1 行目
PCIT親子相互交流療法WS受講が済んでいる
Incredible Years WS受講が済んでいる
Helping the Noncompliant Child WS受講が済んでいる
Triple-P 前向き子育てプログラム（専門家向け）WS受講が済んでいる
Parent Management Training Program-Oregon model WS受講が済んでいる
1 行目
ファシリテーターによるCARE(TM)のワークショップ受講.
*
受講年月日₍2018年12月以降）とファシリテーター名の記述をお願い致します（分かる範囲で結構ですが、受講年とファシリテーター名はできるだけお書きください）.
Your answer
トレーナーの資格を取得された年（トレーナーの資格をお持ちの方のみご記入ください）
Your answer
トレーナー更新年度（トレーナーの資格をお持ちの方のみご記入ください）
Your answer
今までにキャンセル待ちをされたことはありますか？
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ある
ない
Required
キャンセル待ちをされたことのある方に伺います。回数を教えてください
1回
2回
3回以上
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主な活動地域を都道府県名で教えてください
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CAREの実践状況や研究などがございましたら、ご参考までにお書きください。
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以上です。どうもありがとうございました。
選択肢 1
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