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「共生社區」主題邀約申請表
一、邀課說明：
1.
講課方式將以簡報+口述講解為主，課程所使用的照片、影片…資料，僅授權本會講
師於課程中所使用，且有版權之限制，故當天簡報中所使用之照片、影片僅限於授課
使用，無法提供給申請單位，敬請見諒。
2.
申請方式：填寫線上申請表→
我們收到申請資訊後
，將有專人於3日內與您聯繫確認。
3.
授課時間以各課程主題設定為主，如需彈性調整，請於申請時於備註欄中一併告知。
4.
課程費用：
1)課程費：2,000元/時。
2)交通費：依交通票據實支實付。（
若授課講師自行開車前往，請協助提
供停車位。
）
3)教材費：無。
二、聯絡窗口：
窗口：楊先生
電話：04-2206-0698分機623
信箱：
a0134@hondao.org.tw
※提醒您需自備 場地/投影布幕/簡報筆/麥克風設備
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* Indicates required question
1-1.貴單位名稱
*
Your answer
1-2.單位類別
*
公部門
校園
社區據點
非營利組織
Other:
2.預計想要申請的主題
*
共生社區發展分享《講座分享2hr版本》
共生社區發展分享《工作坊3hr版本》
3-1.預計執行之日期時間 (優先)
*
請提供2個日期&時間以利媒合
MM
/
DD
/
YYYY
Time
:
AM
PM
3-2.預計執行之日期時間 (次之)
*
請提供2個日期&時間以利媒合
MM
/
DD
/
YYYY
Time
:
AM
PM
3-3.預計整體時間多久呢？需包含Q&A幾分鐘？
例：60分鐘(Q&A10分鐘)、90分鐘(Q&A5分鐘)...。
*
Your answer
3-4.預計參與人數及背景
例：50-60人、社區據點承辦
Your answer
4.講座地址(學校請含大樓、教室名稱)
*
例：403台中市西區民權路234號
Your answer
5.收據開立抬頭/統編/收件地址 範例：財團法人弘道老人福利基金會 / 98179269 / 403台中市西區民權路234號
*
開立收據範例
Your answer
6-1.聯絡人姓名+職稱
*
Your answer
6-2.聯絡人電話(分機)
*
Your answer
6-3.聯絡人手機
*
Your answer
6-4.聯絡人e-mail
*
Your answer
7.從何處得知此講座訊息
*
Your answer
8.申請課程動機/期待
*
Your answer
備註(若有其他問題，可一併提出詢問)
Your answer
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