教育的路上,我們相伴前進
112年11月5日會員定期活動報名表(活動地點:台南奇美醫院)
Sign in to Google to save your progress. Learn more
會員姓名 *
陪同代表家屬姓名/幾位(請註明各有幾位大人/小孩)
*
會員確診的疾病類型
*
當天連絡電話
*
目前會員治療的醫院 *
目前會員治療使用的藥物 *
會員接受藥物治療多久 *
會員的年齡 *
目前會員的求學階段是 *
中午用餐調查
*
是從哪個縣市出發到會場,如:台北高鐵站(與交通補助相關)
*
您到會場使用的交通工具(與提供交通補助單據相關)
*
針對當天教育資源講座想先提出的問題或建議
*
針對當天活動規劃~各種不吐不快的想法
*
其他希望跟協會分享的這種建議
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy