令和３年JTU認定記録会東北ブロック福島会場＜申込書＞

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名前（フリガナ） *

性別 *

男性

女性

生年月日（2021年12月31日現在）＊西暦 *

YYYY

年齢（2021年12月31日現在） *

住所 *

郵便番号 *

連絡先（電話） *

連絡先（メールアドレス） *

JTU登録加盟団体 *

2021年JTU会員登録番号（チェックコード）

所属学校・チーム・クラブ

スポーツ実績（例：水泳9年JO出場、野球6年、自転車3年　など） *

エリートレースへの出場希望 *

U15選手権

U19選手権、高校生選手権

U23選手権

日本選手権

三重国体

ナシ

Other:

Required

出場カテゴリー（2021年12月31日現在年齢） *

①16歳以上男子（エリート）；スイム400m、ラン3000m

①16歳以上女子（エリート）；スイム400m、ラン3000m

①16歳以上男子（エイジ）；スイム400m、ラン3000m

①16歳以上女子（エイジ）；スイム400m、ラン3000m

➁13～15歳男子；スイム400m、ラン1500m

②13～15歳女子；スイム400m、ラン1500m

③11～12歳男子；スイム200m、ラン1000m

③11～12歳女子；スイム200m、ラン1000m

④9～10歳男子；スイム100m、ラン800m

④9～10歳女子；スイム100m、ラン800m

➄7～8歳男子；スイム50m、ラン400m

⑤7～8歳女子；スイム50m、ラン400m

スイム自己ベストタイム（出場カテゴリーの距離）　＊●分●秒 *

スイム目標タイム（出場カテゴリーの距離）＊●分●秒 *

ラン自己ベストタイム（出場カテゴリーの距離）＊●分●秒 *

ラン目標タイム（出場カテゴリーの距離）＊●分●秒 *

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