UNILAB 2021                                                                        FICHA EPIDEMIOLÓGICA 346 PROANALAB SAS

 
COVID 19 INFECCION RESPIRATORIA AGUDA POR NUEVO VIRUS
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CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA TOMA DE MUESTRAS, PROCESAMIENTO Y EMISIÓN DE RESULTADOS DE PRUEBA PCR-RT COVID-19-ANTIGENO Y ANTICUERPOS                                                                                      
Doy el consentimiento al LABORATORIO CLÍNICO PROANALAB SAS y sus empleados para la toma de muestra, procesamiento, emisión de resultados de Prueba PCR-RT COVID-19 y  ANTIGENO, estas son pruebas diagnóstica de COVID 19, cuya muestra es tomada por Hisopado Nasofaríngeo  para extraer el material suficiente y realizar la PCR-RT COVID-19,y ANTIGENO, el beneficio de estas pruebas  es hacer un buen diagnóstico para detectarla presencia  del virus del COVID 19 y el riesgo de realizar la prueba por hisopado nasofaríngeo  puede ser incómodo y causar tos o náuseas. Todos estos efectos son pasajeros. Entiendo que: Puedo cancelar este consentimiento si no me realizo la prueba o se suspende la toma de muestra por cualquier motivo o circunstancias que pudiese presentarse, además comprendo que LABORATORIO CLÍNICO PROANALAB SAS, es responsable de manejar todas las muestras, realizar todas las pruebas e informar los resultados a mi médico y Ministerio de salud de Colombia, quien también tendrá acceso a toda la información solicitada en SIVIGILA. Entiendo y estoy de acuerdo que la ley puede exigir que LABORATORIO CLÍNICO PROANALAB SAS presente informes diarios al Ministerio de Salud sobre la toma de pruebas y resultados. Acepto informarle al LABORATORIO CLÍNICO PROANALAB SAS cómo comunicarse conmigo por teléfono fijo, teléfono celular, correo electrónico, dirección. Asimismo, mi firma indica que entiendo: La importancia de proporcionar información veraz y precisa sobre el nombre y la identidad del paciente y dirección. Que la información incorrecta o falsa sobre la identidad puede ocasionar un tratamiento que podría ser perjudicial para el paciente.
CONSENTIMIENTO INFORMADO *
OBSERVACIONES
QUIEN TOMA LA MUESTRA *
DIRECCION DE CORREO ELECTRONICO DEL USUARIO *
NOMBRES Y APELLIDOS
DOCUMENTO DE IDENTIDAD
FECHA DE TOMA DE MUESTRA *
MM
/
DD
/
YYYY
TIPO DE DOCUMENTO *
SEXO
FECHA DE NACIMIENTO *
MM
/
DD
/
YYYY
EDAD *
TELEFONO *
NACIONALIDAD *
MUNICIPIO *
BARRIO *
DIRECCION *
ESTRADO *
OCUPACION U OFICIO *
EPS *
REGIEMN DE AFILIACION *
SE HA VACUNADO CONTRA EL COVID 19? *
NÚMERO DE DOSIS
Clear selection
FECHA DE LA ÚLTIMA VACUNA CONTRA EL COVID 19
MM
/
DD
/
YYYY
NOMBRE DE LA CASA COMERCIAL DE  LA VACUNA CONTRA EL COVID 19
Clear selection
SEÑALE EL GRUPO ETNICO *
SEÑALE GRUPO POBLACIONAL AL QUE PERTENECE *
FECHA DE INICIO DE SINTOMAS *
MM
/
DD
/
YYYY
HA VIAJADO FUERA DE LA CIUDAD A OTROS MUNICIPIOS, A CUAL O CUAES MUNICIPIOS * *
HA VIAJADO FUERA DEL PAÍS?, A CUÁL O CUÁLES *
CUÁLES SINTOMAS HA SENTIDO *
Required
HA TENIDO CONTACTO ESTRECHO CON UNA PERSONA CON DIÁGNOSTICO DE COVID19 *
ANTECEDESNTES CLINICOS *
Required
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO *
TIPO DE PRUEBA *
RESULTADO *
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