GHD Tolmin -> COVID-19 Izjava

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Ime *

Priimek *

Telefonska številka *

E-mail *

Moja vloga na tekmovanju GHD Tolmin *

Tekmovalec

Član spremljevalne ekipe tekmovalca (mehaniki, vodja ekipe, drugo strokovno osebje, ki je vpisano v seznam članov spremljevalne ekipe)

Član organizacijskega osebja (vodstvo, redarstvo in druge osebe, ki so nujno potrebne za izvedbo športnega tekmovanja)

Izjavljam, da sem ob vhodu na prireditev predložil negativni rezultat testa na virus SARS-CoV-2 z metodo verižne reakcije s polimerazo (v nadaljnjem besedilu: test PCR) ali hitrega antigenskega testa (v nadaljnjem besedilu: test HAG), ki ni starejši od 48 ur in sicer: *

Test sem opravil na območju prireditve v soboto 01.05.2021

Test sem opravil v lastni režiji in negativni rezultat testa ni starejši od 48 ur

Posedujem dokazilo o negativnem rezultatu testa PCR ali testa HAG, ki je izdano v državah članicah Evropske Unije, državah članicah schengenskega območja, Združenem kraljestvu Velike Britanije in Severne Irske ali Združenih državah Amerike

Testa nisem opravil ker posedujem dokazila, na podlagi katerih se mi ni potrebno testirati

Posedujem naslednja dokazila oz. potrdila, na podlagi katerih sem opravičen testa na virus SARS-CoV-2

Posedujem dokazilo o pozitivnem rezultatu testa PCR, ki je starejši od deset dni vendar ni starejši od šest mesecev in zdravnik ni presodil drugače

Imam potrdilo zdravnika, da sem prebolel COVID - 19 in od začetka simptomov ni minilo več kot šest mesecev

Posedujem dokazilo, da sem cepljen zoper COVID - 19 in je od prejema cepiva preteklo najmanj toliko dni, kot je to določeno z odlokom

Clear selection

Iz dokazila o cepljenju zoper COVID - 19, ki ga posedujem izhaja, da je podteklo od:

drugega odmerka cepiva Comirnaty proizvajalca Biontech/Pfizer najmanj 7 dni

drugega odmerka cepiva COVID-19 Vaccine proizvajalca Moderna najmanj 14 dni

prvega odmerka cepiva Vaxzevria (COVID-19 Vaccine) proizvajalca AstraZeneca najmanj 21 dni

odmerka cepiva COVID-19 Vaccine Janssen proizvajalca Johnson in Johnson/Janssen-Cilag najmanj 14 dni

prvega odmerka cepiva Covishield proizvajalca Serum Institute of India/AstraZeneca najmanj 21 dni

drugega odmerka cepiva Sputnik V proizvajalca Russia’s Gamaleya National Centre of Epidemiology and Microbiology preteklo najmanj 14 dni

drugega odmerka cepiva CoronaVac proizvajalca Sinovac Biotech najmanj 14 dni

drugega odmerka cepiva COVID-19 Vaccine proizvajalca Sinopharm najmanj 14 dni

Clear selection

Poleg tega izjavljam:

- da sem zdrav (brez katerega izmed navedenih simptomov in znakov: povišana telesna temperatura, zamašen nos/nahod, kihanje, kašljanje, bolečine v žrelu, težko dihanje,glavobol, bolečine v mišicah, driska, slabost/bruhanje, sprememba voha in/ali okusa, neobičajna utrujenost, vnetje očesnih veznic tako v blagi kot v težji obliki);

- ne živim z osebo s potrjeno boleznijo COVID-19 in mi ni bila predlagana karantena

- da s svojim podpisom potrjujem, da je dokazilo glede izpolnjevanja udeležbe na prireditvi, pristno ter prevzemam kazensko in odškodninsko odgovornost v kolikor bi se v naknadnem nadzornem postopku ugotovilo, da sem zavajal ali predložil lažno oz. neveljavno potrdilo.

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms