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AYA研 準会員 登録情報変更フォーム
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氏名（姓） 例：綾研
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氏名（名） 例：花子
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氏名：カナ（姓） 例：アヤケン
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氏名：カナ（名） 例：ハナコ
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氏名：ローマ字（姓） 例：Ayaken
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氏名：ローマ字（名） 例：Hanako
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郵便物送付先
自宅
所属施設
Other:
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┗ 郵便番号（半角、ハイフンあり）
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┗ 住所 ①都道府県
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┗ 住所 ②市区町村、郡（例：名古屋市 まで）
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┗ 住所 ④所属施設・部署、建物名・部屋番号等
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年会費振込用紙の郵送
年会費は、銀行振込でのお支払いをお願いしておりますが、ご希望の方には振込用紙（ゆうちょ銀行の払込取扱票）を毎年郵送させていただきます。
希望する ⇒ 毎年、振込用紙を郵送いたします
希望しない ⇒ 銀行振込にて年会費のお支払いをお願いいたします
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電話番号（半角、ハイフンあり）
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内線番号（※登録希望の場合のみ）
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会員要件
がん患者
がん経験者
患者家族
支援者
医療従事者
Other:
所属機関・団体
あり → 以下に所属、役職をご記入ください
なし → AYA研 正会員の推薦者をご記入ください
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所属機関・団体が「あり」の方は、所属と役職をご記入ください。
所属機関・団体名① ※住所④と同じ場合も、ご記入ください。
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役職①
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所属機関・団体名②
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役職②
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専門領域（医療従事者、支援者の方は、職種・専門領域をお書きください。）
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所属機関・団体が「なし」の方は、AYA研 正会員の推薦者をご記入ください。
（定款施行細則第 2 条抜粋）準会員については、所属の団体がない場合は、正会員の推薦を要する。
推薦者の会員ID
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推薦者の氏名
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ご不明点などございましたら、以下の備考欄にご記入をお願いいたします。
備考
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また、受付完了メールが迷惑メールフォルダへ振り分けられる可能性もございます。受信がない場合は、迷惑メールフォルダのご確認もお願いいたします。
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