西日本学生トライアスロン選手権長良川大会 兼 東海北陸・近畿・中国四国・九州沖縄学生トライアスロン選手権長良川大会（2022）健康チェックシート
本大会出場選手・関係者全員を対象に健康チェックシートの提出をお願いしております。
健康チェックシートについては原則Googleフォームでの回答となります。前日受付にて回答状況の確認を致しますので、忘れずに回答お願いします。

チェック期間：2022年7月3日〜
＊回答には、Googleアカウントが必要となります。お持ちでない方は、恐れ入りますがアカウント取得後回答をお願いします。
＊健康行動チェックシート（Googleアカウントの作成が難しい場合は、紙で提出ください。下記URLよりダウンロードし、ご記入の上、持参お願いします。）
　PDF：https://drive.google.com/file/d/1_sP0VhYrL-UBSE0ROHTyW59mY2Y__TTR/view?usp=sharing
氏名 *
大学名 *
チームに所属している場合は、チーム名も記載してください。
所属地域 *
カテゴリー *
連絡先TEL(ハイフンあり) *
連絡先Email *
宿泊場所
決定次第記入すること。　例：〇〇ホテル　
宿泊先住所
決定次第記入すること。　例：〇〇県△△市□□1−1
宿泊先TEL（ハイフンあり） *
決定次第記入すること。　
体温(℃)
35.5以下
35.6
35.7
35.8
35.9
36.0
36.1
36.2
36.3
36.4
36.5
36.6
36.7
36.8
36.9
37.0
37.1
37.2
37.3
37.4
37.5以上
7/3
7/4
7/5
7/6
7/7
7/8
7/9
体調(５段階評価)
５ 非常に良い
４ 良い
３ 普通
２ 悪い
１ 非常に悪い
7/3
7/4
7/5
7/6
7/7
7/8
7/9
体調に関して
いずれも該当なし
咳や喉に痛みがある
臭覚や味覚に異常を感じる
胸が痛い・息苦しい
普段と比べて血圧が高い
動悸や息切れがする
頭痛やめまいがする
顔や足にむくみがある
下痢や激しい腹痛がある
筋肉や関節に痛みや腫れがある
疲れていて体がだるい
睡眠不足
その他、普段とは体の調子が異なる
7/3
7/4
7/5
7/6
7/7
7/8
7/9
日常生活に関して
設問に該当する場合、「いつ」「誰」と「どこで」「何時から何時まで」にその状況があったか、必ず日誌やカレンダーに記録を残してください。有事の際にお伺いすることがあります。
いずれも該当なし
外出の際、マスクを忘れることがある
頻回の手洗い、手指消毒を忘れることがある
ソーシャルディスタンスを忘れてしまうことがある
接触確認アプリ（COCOA)からアラートがきた
同居家族や身近な知人に感染が疑われる方がいる
入国制限がある国、地域へ渡航していた
出張、遠征などで長距離の移動があった
大人数（5名以上）での会食をした
大人数のイベントへ参加した
7/3
7/4
7/5
7/6
7/7
7/8
7/9
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