健保連人間ドック実施指定施設 新規認定申請フォーム
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
メールアドレス(確認) *
※上記と同様のアドレスを再度ご記載下さい
施設名 *
施設郵便番号 *
施設住所 *
施設電話番号 *
施設FAX番号 *
貴院は全日本病院協会会員(または準会員)施設ですか?
※本認定は全日本病院協会 会員・準会員施設を対象に実施しております。非会員施設が本認定をご希望の場合、別途入会手続きが必要となります。自施設が会員であるかについてはホームページ( https://www.ajha.or.jp/about_us/meibo.html )よりご確認いただけます。
会員番号
※5ケタの番号になります(例:01001)。もしお分かりになりましたらご記載下さい。
担当者氏名 *
担当者部署 *
担当者役職
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This form was created inside of G Suiteユーザ. Report Abuse