שאלון התאמה לקבוצת "מעבר לצום לסירוגין"
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
שימו לב! השאלון שכאן הוא סודי. היחידים שיקבלו אליו גישה הם רותי פינק וצוות הדיאטנים שמלווים את התוכנית. שום פרט שיופיע בשאלון לא  יופיע בשום מקום אחר ללא רשות ממלא השאלון.
אנא מלאו את השאלון כמה שיותר בפירוט. ככל שתפרטו יותר, כך נדע לדייק יותר את הגישה המתאימה ביותר עבורכם :)
שם ושם משפחה: *
מייל: *
פלאפון: (אם אתם גרים בחו"ל - הכניסו את  מספר הוואטסאפ) *
כתובת מגורים: *
גיל *
מצב משפחתי *
האם יש ילדים? אם כן, כמה? *
במה אתם עוסקים בחיים? *
מה הסיבה שאתם רוצים להיכנס לאתגר הצום לסירוגין? *
מה מערכת היחסים שאתם רוצים עם הגוף שלכם? (אנא חשבו לעומק ורשמו הכי מהלב :)) *
איך לדעתכם הקבוצה תעזור לכם להשיג את מערכת היחסים הזו עם הגוף שלכם?
מה המטרה שלכם בכניסה לקבוצת האתגר?
מה הדברים המשמעותיים ביותר שהפריעו לכם בעבר להשיג את המטרות האלה? *
אילו שינויים תזונתיים ניסיתם בעבר? באילו מסגרות? אנא פרטו כמה שאפשר. *
מבין הדברים שניסיתם, מה עבד במיוחד? ומה לא התאים לכם לחלוטין? *
מה הציפיות שלכם מהצוות שלנו באתגר כדי לעזור לכם להשיג את זה? *
מה מצבכם הרפואי? אנא פרטו ככל האפשר *
אנא סמנו מה רלוונטי מבין הבאים: *
Required
אם סימנתם משהו בחיוב סעיף הקודם, אנא פרטו
האם יש משהו חריג בבדיקות הדם שלכם? או שרופא אמר לכם שיש משהו חריג בבדיקות הדם שלכם? אם כן, פרטו *
אנא סמנו מה רלוונטי מבין הבאים: *
Required
חשוב! אם סימנתם משהו בסעיף הקודם, אנא פרטו כמה שאפשר - באיזה תדירות, ממתי זה התחיל, מה המצב של זה עכשיו וכל פרט נוסף שייתכן שיעזור לנו להבין מה מצב הבעיה כרגע
מה הגובה שלכם? *
מה משקלכם הנוכחי? *
מה המשקל הנמוך ביותר והגבוה ביותר שהייתם בחייכם הבוגרים? *
האם אתם מעשנים? *
Required
האם אתם מבצעים פעילות גופנית כלשהי? אם כן - אנא פרטו *
האם אתם צורכים אלכוהול? אם כן, איזה , כמה פעמים בשבוע וכמה בכל פעם? *
מה מצב מערכת העיכול שלכם? אנא סמנו את כל התשובות הרלוונטיות *
Required
לנשים בלבד - אנא סמנו את כל מה שרלוונטי
האם אתם לוקחים תרופות? אם כן, פרטו את כולם *
האם אתם לוקחים תוספים / ויטמינים / משהו טבעי? אם כן, פרטו את כולם *
מה מצב השינה שלכם? אנא סמנו את כל מה שרלוונטי *
Required
האם יש דברים שאתם נמנעים מלאכול אותם מטעמי העדפות, כשרות או מוסר? *
האם יש דברים שאתם נמנעים מלאכול מסיבות בריאותיות? אם כן, פרטו את כולם ואת הסיבות כמה שיותר *
האם אתם שותים שתייה מתוקה לאורך היום? (כל סוגי המשקאות הממותקים, לרבות משקאות דיאט) *
כמה נוזלים (=כל סוגי המשקאות, כולל קפה) אתם צורכים ביום? *
האם יש עוד משהו שלדעתכם חשוב שנדע לפני יצירת הקשר איתכם?
תודה רבה. רותי פינק תחזור אליכם בתוך כ3-4 ימי עסקים בכל מקרה. יחד עם זאת, לא כולם מתקבלים לקבוצה - רק מי שמתאים מבחינה רפואית ופסיכולוגית להתחיל צום לסירוגין. במידה וזה לא משהו שמתאים לכם מהשיקולים הנ"ל, רותי תציע לכם אופציות נוספות לפתרון. *
Required
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms