JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
富沢小学校健康確認調査
毎朝の健康状態をお知らせください。兄弟姉妹のいるご家庭は，２人分の体温の記入をお願いします。また，兄弟姉妹で大きく症状が違う場合は様子を教えてください。
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
今日の日付をご記入ください
*
MM
/
DD
/
YYYY
保護者のお名前（フルネームでお願いします）
*
Your answer
今朝の体温をご記入ください（兄弟姉妹がいるご家庭は２人分ご記入願います）
*
Your answer
体調はいかがですか *
*
症状なし（元気です）
咳が出る
くしゃみが出る
鼻水が出る
喉が痛い
息苦しさがある
頭痛がする
腹痛がある
Other:
Required
兄弟姉妹で症状が違う場合は様子を教えてください。
Your answer
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
