Formulaire d'adhésion Individu 2024-2025

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Votre adhésion se terminera le 31 août 2025
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Informations sur la personne

Je suis...

Adulte

Adolescent

Étudiant

Other:

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Genre

Non-binaire

Ne souhaite pas répondre

Other:

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Date de naissance

Nous vous demandons d'écrire la date en chiffre et avec le format Jour/mois/année (ex : 30/01/2022)

J'ai un(des) diagnostic(s)

Cocher une ou plusieurs cases.

TDAH à prédominance inattentive

TDAH à prédominance hyperactive/impulsive

TDAH Mixte

Non, mais en attente d'un diagnostic (processus commencé)

Aucun diagnostic

Trouble d'apprentissage (ex. dyslexie, dysorthographie, dysphasie...)

Other:

Votre prénom

Votre nom de famille

Coordonnées

Adresse

(numéro, rue, appartement)

Ville

Code postal

Format : X1X 1X1

Dans quelle MRC résidez-vous?

Région de Sherbrooke

MRC de Coaticook

MRC Des Sources

MRC du Granit

MRC du Haut-St-François

MRC Memphrémagog

MRC du Val-St-François

Other:

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Numéro de téléphone résidentiel

Facultatif si vous utilisez principalement votre cellulaire

Numéro de téléphone cellulaire

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Adresse courriel secondaire (facultative)

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Mode de paiement

Une fois votre formulaire complété et envoyé, vous recevrez une confirmation par courriel avec, en pièce jointe, la fiche détaillée de votre inscription.
NOTE: vérifiez dans votre boite "indésirables" au besoin.

Pour un paiement par chèque, nous faire parvenir une copie de votre fiche avec votre chèque.

Pour un paiement par carte de crédit, un lien Paypal sera affiché dès que vous aurez cliqué pour envoyer votre formulaire afin que vous puissiez effectuer votre paiement.

Pour un paiement par virement Interac:
- Nom du destinataire : TDAH Estrie
- Courriel du destinataire: direction@tdahestrie.org
- Message : indiquer adhésion
- Question secrète: virement
- Réponse 1234

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Montant de l'adhésion : 25.00 $

Carte de crédit - PayPal

Virement Interac

Chèque

En argent

Other:

Vous pouvez également faire un don, si vous le désirez. Veuillez indiquer la somme ci-dessous, et nous vous enverrons un lien de paiement. TDA/H Estrie étant un organisme de bienfaisance reconnu,nous émettons des reçus pour fins d'impôt.

Merci

Vous êtes maintenant prêt à nous faire parvenir votre formulaire. Vous recevrez votre carte de membre par courriel quelques jours après la réception de votre paiement.

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