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「しおかぜ留学」現地見学申込フォーム
１ 以下の項目について、ご入力ください。
※ きょうだいで留学を希望する場合は、お手数ですが、お一人ずつ別々に入力してください。
２ 入力・送信を確認しましたら、現地事前調査票等の資料をメール送信、もしくは郵送します。
３ お申込みに当たって
持病や治療中の疾病、諸アレルギー等がある場合や特別な支援を要する場合等、その状況によっては、お
申込みいただいてもお断りさせていただくこともあります。予めご了承ください。
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１ 留学を希望する児童生徒の名前（ふりがな
）
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(例) 〇〇 〇〇（〇〇 〇〇）
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２ 児童生徒の性別
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※ 留学が決定した場合の寮等での部屋割りの参考にします。
男
女
３ 児童生徒の生年月日、現在の年齢
*
(例) ２０１０年５月８日、１３歳
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４ 現在の在籍校、学年
*
(例) 〇〇市立〇〇小学校、５年
Your answer
５ 保護者の氏名（ふりがな）
*
Your answer
６ 保護者の住所、電話番号（携帯）
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７ しおかぜ留学のことをどのようにして知りましたか？（複数回答可）
三島村のホームページ
各学園のホームページ
各学園のインスタ
テレビ番組
Other:
８ 希望する現地見学事前調査票等の資料の送付方法を選択してください。
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メール送信
郵送
９ ご質問等ありましたら、以下にご記入ください。
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