COVID-19 Reporting Form - Students Formulario de informe de COVID-19

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

COVID-19 Reporting Form - Students Formulario de informe de COVID-19 - Estudiantes

This form is for LHCSD parents/guardians to report COVID-19 positive cases. A District Nurse will be monitoring this form and will contact any families who complete this form.

Este formulario es para los padres/guardianes del distrito escolar de la ciudad de La Habra para reportar casos positivos de COVID-19. Una enfermera del distrito estará monitoreando esta forma y contactará a cualquier familia que complete este formulario.

Student's Name / El Nombre del Estudiante *

Student's Date of Birth / Fecha de nacimiento del estudiante: *

YYYY

School / Escuela: *

Has your student tested positive for COVID-19?/ ¿Su estudiante ha salido positivo de COVID-19? *

Yes

If yes, date positive test taken/collected/ Si si, fecha cuando tomo la prueba/cuando fue colectada

YYYY

Does your student have symptoms for COVID-19?/ ¿Tiene su estudiante síntomas de COVID-19? *

Yes

If yes, date symptoms started:/ Si si, fecha cuando empezaron los síntomas:

YYYY

Has your student been exposed to COVID-19?/ ¿Ha sido expuesto su estudiante a COVID-19? *

Yes

Is your child vaccinated for COVID-19?/ ¿Está vacunado su hijo/a contra el COVID-19?

Yes

Clear selection

Parent/Guardian Name/Nombre del Padre de Familia / Guardian * *

Parent/Guardian's Phone # /Número de teléfono del padre / tutor *

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This form was created inside of La Habra City School District. Report Abuse

Forms