JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
FORMULIR KEWASPADAAN KESEHATAN PENDUDUK DESA KEMBANGBILO
(sebagai bentuk pencegahan penyebaran covid-19 di Desa Kembangbilo)
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Nama
*
Your answer
Umur
*
Your answer
Jenis Kelamin
*
Laki-laki
Perempuan
Alamat ( RT / RW )
*
Your answer
Nomer Telepon / WA
*
Your answer
Dalam Jangka Waktu 14 Hari Terakhir, Pernah berkunjung dari :
*
Choose
Kota
Provinsi
Negara
Tidak Kemana-mana
Dalam jangka waktu 14 hari terakhir, pernah berkunjung dari (isian apabila berkunjung lebih dari satu tempat/kota/provinsi/negara)
*
Your answer
Yang Anda Rasakan Saat Ini (centang apabila merasakan gejala tersebut/lewati apabila tidak merasakan)
Demam
Sesak Nafas
Diare
Kejang
Pusing
Mual
Batuk
Pilek
Mata Merah
Yang lain:
HINDARI BEPERGIAN KELUAR KOTA, TETAP DI RUMAH, TERAPKAN POLA HIDUP SEHAT
Submit
Page 1 of 1
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
