INSCRIPCIÓN AVENTURA EN ONS. 1-5 de XULLO 2019
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
#Se buscan valientes. Se buscan jóvenes conmerecidas ganas de aventura y diversión, ganas de hacer amigos, y capacidad para enfrentarse a nuestro programa de actividades.
INSCRICIÓN
Cubrir este formulario y enviar vía mail a (koremi@koremi.es) la documentación necesaria:
-Copia do DNI.
-Copia tarjeta sanitaria.
-Justificante banco ingreso matrícula (Para hacer el ingreso indicar en el concepto: Nombre/Apellidos (del niño/a matrículado/a y AVENTURA EN ONS 2019
Entidad ABANCA: ES70-2080-5043-99-3040026972.
Nombre y Apellidos *
DNI *
Fecha de Nacimiento *
MM
/
DD
/
YYYY
Dirección *
Lugar de Residencia *
Nombre/Apellidos padre/madre *
Teléfono/s padre/madre/tutor-a legal *
AUTORIZACIÓN  DATOS MÉDICOS. Rogamos que en el caso de que el/la niño/a, tenga alguna alergia, o problema de salud que debamos saber, agradecemos nos lo haga constar: *
A) ALERGIAS (Especificar tipo) / B) ¿SIGUE ALGÚN TIPO DE MEDICACIÓN O TRATAMIENTO MÉDICO ESPECIAL? / C) ¿SEGUE ALGÚN RÉXIME DE COMIDA? / E) ¿SUFRE ALGÚN TIPO DE LIMITACIÓN FÍSICA O FUNCIONAL? / F) OTRAS OBSERVACIONES QUE DESEE REFLEJAR
Matrícula (descuentos a hermanos/as del 5%) *
Required
LOPD: Los datos de carácter personal solicitados y facilitados por usted y la autorización del uso de los mismos serán incorporados a un fichero de titularidad privada cuyo responsable es KOREMI REHABILITACIÓN, S. L. Solo son solicitados aquellos datos estrictamente necesarios para prestar adecuadamente los servicios referentes al PROYECTO “AVENTURA EN ONS”, pudiendo ser necesario recoger datos de contacto de terceros, tales como representantes legales, tutores/ las, o personas a cargo designadas por los mismos. Todos los datos recogidos cuentan con el compromiso de confidencialidad, con las medidas de seguridad establecidas legalmente, y bajo ningún concepto son cedidos o tratados por terceras personas, físicas o jurídicas, sin lo previo consentimiento del abajo firmante, salvo en aquellos casos en los que había sido la imprescindible para la correcta prestación del servicio. Los datos que facilito serán incluidos en el tratamiento denominado Clientes de KOREMI REHABILITACIÓN, S. L., con la finalidad de gestión del servicio contratado y manifiesto mi consentimiento. En cumplimiento de la normativa vigente, KOREMI REHABILITACIÓN, S. L. garantizador que adoptó las medidas técnicas y organizativas necesarias para mantener el nivel de seguridad requerido, en atención a la naturaleza de los datos personales tratados. En cualquier momento puede ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación u oposición respeto de sus datos personales, enviando un escrito, acompañado de una fotocopia de su DNI, o documento acreditativo equivalente a R/CRONISTA RODRÍGUEZ ELÍAS, 2, OFIC. 3. 36209 - VIGO (PONTEVEDRA). *
Required
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy