新北市立永平高中【2019新型冠狀病毒】防疫調查表單
關於 『嚴重特殊傳染性肺炎』(2019新型冠狀病毒肺炎),為預防病毒在校園擴散,請全校學生共同填寫本問卷,一同為健康把關!!

※ 依據教育部1/31通報

一、請各校進行相關調查,故請所有師生填寫本問卷,尤其是寒假期間有出國的學生(特別是中港澳)及與確診個案接觸的師生!

二、針對各級學校由中港澳入境(含過境)之學生,請其於入境後隔日起14 日內在家休息,避免到校上課。

三、自中港澳入境的學生,配合實施14 天在家休息者,無需核予假別,且不列入出缺席紀錄。

【主動通報很重要】【千萬別因為害怕被隔離而隱匿】依據傳染病防治法規定【若隱匿相關事項可能會被處罰!】不只是因為隱匿會被罰的問題,而是主動通報除了可以讓自己儘早獲得治療,也避免避免傳染給身邊的人,危害他人健康!

※ 返國後14天內若有發燒、咳嗽不適症狀時主動戴上口罩,就醫一定要告知旅遊史;或有接觸來自中國的親友,就醫時也要告知接觸史。


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年級 *
班級 *
座號 *
學生姓名 *
性別 *
監護人聯絡電話 *
1/16(四)之後到今日是否有已下症狀(可複選) *
Required
寒假期間是否有出國旅遊或探親(109年01月17日-02月24日) * * *
寒假期間是否有出國旅遊或探親下列地區,包含過境中港澳(無則免填)
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入境台灣日期
MM
/
DD
/
YYYY
寒假有無接觸國外返台親友 *
接上題,若有,請回答是從哪裡回國?(無則免填)
行政院防疫宣導1分鐘影片(為了您的健康,請務必看完影片)
行政院防疫宣導影片:正確洗手步驟(為了您的健康,請務必看完影片)
行政院防疫影片-- 如何正確戴口罩(為了您的健康,請務必看完影片)
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