AGAPPE - Cadastro (anexo) de Beneficiário

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AGAPPE - Cadastro (anexo) de Beneficiário

Este formulário complementar tem como objetivo coletar dados para a participação nas atividades promovidas pela AGAPPE. Os dados abaixo tem como objetivo ajudar na identificação e necessidades do Beneficiário, bem como fornecer informações para que a AGAPPE possa avaliar as possibilidades de fornecer apoio e atendimento desejado, tendo como base os critérios de classificação estabelecidos atualmente pela Associação.

IDENTIFICAÇÃO

1- Qual o nome completo da pessoa que precisa de atendimento (beneficiário) ?

2- Qual o nome completo do responsável pelo beneficiário?(caso seja menor de idade ou incapaz)

3- Qual o endereço completo (rua - bairro - cidade) do beneficiário?

4- Em que faixa etária (idade) se encontra a pessoa que precisa de atendimento (beneficiária)?

0 a 3 anos

4 a 5 anos

6 a 8 anos

9 a 12 anos

13 a 18 anos

19 a 35 anos

35 a 60 anos

acima de 60 anos

Required

5- Escreva abaixo a data de nascimento do beneficiário: *

YYYY

6- Se a pessoa que precisa de atendimento estuda, coloque abaixo o nome da escola e a série que frequenta:

ANÁLISE CLÍNICA

7- A pessoa que precisa de atendimento já possui laudo médico com relação a deficiência? *

Não

Sim

Required

8- Se na pergunta anterior a resposta foi "SIM" e o diagnóstico é Autismo, de acordo com o laudo médico, qual o Nível de suporte a pessoa com deficiência foi classificada?

Nível de suporte 1 - LEVE (A pessoa com deficiência precisa de pouco suporte ou apoio terapêutico para fazer as atividades do dia-a-dia, tendo autonomia para se alimentar, se vestir, conversar, etc...)

Nível de suporte 2 - MODERADO (A pessoa com deficiência precisa de suporte ou apoio terapêutico em quantidade e frequência razoável para fazer as atividades do dia-a-dia como por exemplo escovar os dentes, sair na rua, etc...)

Nível de suporte 3 - SEVERO (A pessoa com deficiência precisa de muito suporte ou apoio terapêutico para fazer as atividades do dia-a-dia, tendo dificuldade na comunicação, no vesturário, em se alimentar ou locomover, etc...)

9- Dos profissionais e terapias listados abaixo, quais a pessoa com deficiência teve indicação médica mas ainda não conseguiu o atendimento? (pode marcar mais de uma opção) *

Médico especialista (neurologista, neuropediatra, psiquiatra, etc.)

Psicólogo especializado em Terapia Cognitivo Comportamental (TCC)

Fonoaudiólogo especializado

Terapeuta Ocupacional especializado em Integração Sensorial

Fisioterapeuta

Psicopedagogo ou neuropsicopedagogo

Nutricionista

Cirurgião Dentista especializado em Paciente com Necessidades Especiais (PNE)

Educador físico

Musicoterapia

Equoterapia

Hidroterapia ou natação

Arteterapia

Psicóloco Clínico / Terapia Familiar (suporte psicológico para os familiares)

Atividades recreativas e sociais

Atividades que envolvem espiritualidade

capacitação profissional e mercado de trabalho

Other:

Required

10- A pessoa que precisa de atendimento já faz algum tipo de terapia? Se sim, responda abaixo qual terapia ela já faz e onde é feito o tratamento:

11- A pessoa que precisa de atendimento tem alguma necessidade de acessibilidade? Se sim, marque o(s) tipo(s) de acessibilidade necessária:

Acessibilidade Física (acesso físico, acomodação, uso do espaço)

Acessibilidade Comunicacional (Comunicação por sinais, oferta de mídias)

Acessibilidade Arquitetônica (acesso facilitado a casas e edifícios)

Acessibilidade metodológica (acessibilidade pedagógica, diversificação de metodologias e técnicas de ensino)

Acessibilidade nos transportes (Pessoas com deficiência com mobilidade reduzida)

Other:

ANÁLISE SÓCIO-ECONÔMICA

12- Assinale abaixo a faixa em que se encontra a renda familiar mensal (soma da renda de todas as pessoas que moram na mesma casa do beneficiário, no mês).

Referência: Salário mínimo de R$1.320,00 ( maio de 2023)

0 a 1 salário mínimo (R$0,00 a R$1.320,00)

1 a 2 salários mínimos ( R$1321,00 a R$2.640,00 )

2 a 4 salários mínimos ( R$2.641,00 a 5.280,00 )

4 a 6 salários mínimos ( R$5.281,00 a R$7.920,00 )

6 a 10 salários mínimos ( R$7.921,00 a R$13.200,00 )

acima de 10 salários mínimos ( + de R$13.200,00 )

Required

13- Assinale abaixo a quantidade de pessoas que moram na mesma casa e que precisam de algum tipo de atendimento terapêutico ou são pessoas com algum tipo de deficiência.

1 pessoa precisa de terapia

2 pessoas precisam de terapia

3 pessoas precisam de terapia

4 pessoas precisam de terapia

5 pessoas precisam de terapia

14- Com relação aos responsáveis e familiares da pessoa com Deficiência, assinale abaixo as atividades ou atendimentos que gostaria ou sente necessidade de participar:

Gostaria de participar de cursos e palestras para treinamento em como lidar com meu ente familiar deficiente;

Gostaria de participar de atividades que trabalham a espiritualidade cristã;

Gostaria de ter mais conhecimento sobre a deficiência de meu ente familiar com deficiência

Gostaria de ter atendimento/apoio psicológico para ter melhor saúde emocional;

Gostaria de ter aconselhamento espiritual;

Gostaria de participar de uma terapia familiar junto com meu conjugê e/ou filhos

Other:

Clear selection

Termo de ciência *

Através do presente pré-cadastro, estou ciente e dou minha autorização para que os dados por mim fornecidos neste questionário da AGAPPE , inscrita no CNPJ nº 35.207.481/0001-95, sejam utilizados de forma exclusiva pela referida instituição, tendo a finalidade de: Permitir que a AGAPPE identifique e entre em contato com o beneficiário ou seus responsáveis, para efetiva conclusão deste cadastro; Para procedimentos de admissão e desligamento na referida instituição; Para o agendamento de procedimentos realizados por profissionais parceiros, prestadores de serviços da AGAPPE; Também estou ciente que em caso de ser necessário o compartilhamento de dados com terceiros que não tenham sido relacionados nesse termo ou qualquer alteração contratual posterior, será ajustado novo termo de consentimento para este fim (§ 6° do artigo 8° e § 2° do artigo 9° da Lei n° 13.709/2018.

Required

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