แบบรายงานการให้วัคซีนซิโนฟาร์มประจำวัน
Sign in to Google to save your progress. Learn more
ชื่อโรงพยาบาลที่ให้บริการ *
ครั้งที่รายงานเข้าระบบ *
หากขออนุเคราะห์วัคซีน โปรดระบุ ชื่อหน่วยงานต้นเรื่อง
สถานที่ให้บริการฉีดวัคซีน *
ระบุที่อยู่แบบเต็ม (อำเภอ, ตำบล)
จังหวัด *
วัน เดือน ปี ที่ให้บริการฉีดวัคซีน *
MM
/
DD
/
YYYY
เป้าหมายจำนวนผู้รับบริการ (ราย) *
จำนวนวัคซีนที่ได้รับ *
วันที่ได้รับวัคซีน *
MM
/
DD
/
YYYY
จำนวนวัคซีนที่เปิดใช้ *
จำนวนวัคซีนคงเหลือ *
จำนวนขวด วัคซีนแตกชำรุดเสียหาย
จำนวนขวด วัคซีนเสื่อมสภาพ
จำนวนขวด ปริมาณยาในขวดไม่ตรงตามฉลาก
จำนวนผู้ได้รับวัคซีนทั้งหมด (ราย) *
โดยเป็น ผู้พิการ (ราย)
โดยเป็น ผู้ด้อยโอกาส/ ชุมชนแออัด (ราย)
โดยเป็น ผู้สูงอายุตั้งแต่ 70 ปีขึ้นไป/ ผู้ป่วยติดเตียง/ กลุ่มโรคเรื้อรัง (ราย)
โดยเป็น พระ/ นักบวช (ราย)
โดยเป็น ผู้ที่ไม่สามารถเข้าถึงระบบนัดวัคซีน (ราย)
โดยเป็น กลุ่มอื่นๆ (ราย)
ได้รับวัคซีนเข็มที่ 1 จำนวน (ราย) *
ได้รับวัคซีนเข็มที่ 2 จำนวน (ราย) *
ได้รับวัคซีน เข็มที่ 3 เป็นต้นไป (ราย)
ชื่อ - นามสกุล ผู้รายงาน *
เบอร์ติดต่อ ผู้รายงาน *
E-mail ผู้รายงาน
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of HRH Princess Chulabhorn College of Medical Science. Report Abuse
Google Forms