感染症外来　問診表
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お薬でアレルギーがでたことはありますか？ *
ここ数日でどんな症状がありましたか？ *
Required
熱は一番高くて何℃でしたか？
上記の症状はいつからありますか？ *
MM
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DD
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YYYY
症状の経過を教えてください。
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今回の症状で他の医療機関を受診している場合は、検査やお薬などわかる範囲で経過を記載してください。
同居しているご家族などで同様な症状の方はいますか？
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職場・学校・家族など身近な方でコロナやインフルエンザの感染者はいますか？ *
Required
最近半年以内にコロナ感染症にかかりましたか？
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受診する方が15歳以下の場合、体重を記入してください
毎日内服しているお薬はありますか？
ある方はお薬手帳など内容がわかるものをもってきてください。
 *
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