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生活支持員媒合申請表
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下方表格為預估金額，以實際時數計算為主
第一部分：媒合申請表
聯絡人姓名
*
Your answer
市話
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沒有請填無
Your answer
行動電話
*
Your answer
行動電話2
Your answer
E-mail
Your answer
服務區域：台中市
*
Choose
400中區
401東區
402南區
403西區
404北區
406北屯區
407西屯區
408南屯區
411太平區
412大里區
427潭子區
428大雅區
429神岡區
432大肚區
433沙鹿區
434龍井區
435梧棲區
426新社區
436清水區
424和平區
437大甲區
438外埔區
439大安區
服務地址
*
Your answer
住家型態
*
Choose
1.公寓（無電梯）
2.大樓（有電梯）
3.透天
服務使用者居住狀態
*
Choose
1.獨居
2.非獨居
與服務使用者同住成員（大人）
*
18歲（含）以上
Choose
無
1
2
3
4
5
6
7
8
9
與服務使用者同住成員（小孩）
*
18歲以下
Choose
無
1
2
3
4
5
6
7
8
9
服務使用者曾聘請相關服務
*
可複選
1.不曾聘請
2.長照機構
3.外籍家政服務員（外勞）
Other:
Required
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