HEAL: Program Application
To apply as a participant for HEAL, fill out this form below.  All fields are required.

You may also fill out the application in Spanish or Haitian Creole.

Please contact Fatou Cissé at fatouc@catalystmiami.org if you have any questions.

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Para participar en HEAL, por favor llene el formulario de abajo.  Todas las secciones son requeridas.

Por favor contacte Fatou Cissé a fatouc@catalystmiami.org si tiene alguna pregunta.

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Pou ou kapab aplike kòm yon patisipan pou HEAL, ranpli fòm sa an.

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Gender / Género / Sèks *
Are you a parent or guardian of children that would be interested in the youth class (ages 4-13)? / ¿Eres padre o tutor de niños que estarían interesados en la clase de jóvenes (edades 4-13)? / Èske w se yon paran oubyen gadyen timoun (laj 4-13) ki ka enterese nan Clear Miami? *
Required
If yes, how old are the children and what are their names? / En caso afirmativo, ¿qué edad tienen los niños y cuáles son sus nombres? / Si se wi, ki laj timoun yo et ki non yo?
Are you a parent or guardian of a teen that would be interested in the adult class? / ¿Eres padre o tutor de adolescente(s) que estarían interesados en la clase de adultos? / Èske w se yon paran oubyen gadyen yon jèn timoun ki ka enterese nan klas granmoun la? *
Required
If yes, how old are the teens and what are their names? They should also fill out their own separate application. / En caso afirmativo, ¿cuáles son las edades los adolescentes y cuáles son sus nombres? Ellostambién deben llenar su propia solicitud por separado. / Si se wi, ki laj timoun yo et ki non yo? Yo ta dwe ranpli pwòp aplikasyon pa yo.
Employment / Empleo / Travay *
Required
Occupation / Ocupación / Okipasyon *
Highest Level of Education Completed / Nivel más alto de educación obtenido / Pi Gwo nivo Edikasyon ou Konplete *
Required
Race/Ethnic Background / Raza/Grupo étnico / Ras / Orijin Etnik *
Required
Are you affiliated with any organizations? / ¿Está afiliado con alguna organización? / Èske ou afilye ak okenn Òganizasyon? *
Catalyst Miami's programs and services aim to prioritize those with an income that falls at or below the chart below. Given your family size, does your income fall at or below the amount on the chart below? Your answer to this question will not guarantee or prevent your participation in our leadership programming. Family Size -- Income (1--- $47,440) (2 --- $54,240) (3 --- $61,040) (4 ----$67,760) (5 --- $73,200) (6 --- $78,640) (7 --- $84,080) (8 ---- $89,520)      /      Los programas y servicios de Catalyst Miami tienen como objetivo priorizar a aquellos con un ingreso que cae en o debajo del cuadro a continuación. Dado el tamaño de su familia, ¿su ingreso cae en o debajo de las cantidades a continuación? Su respuesta a esta pregunta no garantizará ni impedirá su participación en nuestra programación de liderazgo.Cantidad de personas en el hogar--Ingresos-- Income (1--- $47,440) (2 --- $54,240) (3 --- $61,040) (4 ----$67,760) (5 --- $73,200) (6 --- $78,640) (7 --- $84,080) (8 ---- $89,520) *     /      Pwogram ak sevis Catalyst Miami an place priyorite sou moun ki gen revni ki tombe nan mitan oswa an ba tablo ki sou papye a. Selon kantite moun ki nan fanmi w, eske reveni ou nan limit sa oswa li pi ba? Repons ou a kesyon sa pa pral garanti ni ampeche patisipasyon ou nan Program Lidechip nou an.Gwosè Fanmi an -- Revni (1--- $47,440) (2 --- $54,240) (3 --- $61,040) (4 ----$67,760) (5 --- $73,200) (6 --- $78,640) (7 --- $84,080) (8 ---- $89,520) *
Do you require other kinds of special accommodations? If yes, please list. Ex: ASL interpretation, recorded sessions, notes, etc. / ¿Necesita otro tipo de adaptaciones especiales? En caso afirmativo, enumere. / Èske ou bezwen lòt kalite akomodasyon espesyal? Si wi, tanpri lis. *
Briefly discuss an issue that concerns you most about affordable housing in our community (required) / Discuta brevemente un tema que le preocupa acerca del vivienda asequible en nuestras comunidades / Nan kèk mo pale sou yon pwoblèm ki konsène ou plis sou chanjman nan klima nan kominote nou an. *
What skills would you like to take away from our leadership program? What are your goals? (required) / ¿Qué habilidades le gustaría aprender en CLEAR? ¿Cuáles son sus objetivos? / Ki konpetans ou ta renmen pran nan pwogram lidèchip nou an? Ki sa bi ou yo ye? *
Are there any challenges that would prevent you from completing the selected program?(required) / ¿Existe algún problema que pueda impedir que usted termine este programa? / Èske gen nenpòt defi ki ta anpeche w konplete pwogram ou chwazi a? *
How did you hear about us? (required) / ¿Cómo se enteró de HEAL? / Ki jan ou tande pale de nou? *
Will you be in person or attending virtually? / ¿Cómo asistirá a todas las clases, en persona o en zoom? *
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