110學年下學期小新國小學生疫苗接種調查表

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110學年下學期小新國小學生疫苗接種調查表

為因應嚴重特殊傳染性肺炎（COVID-19）疫情、降低感染風險，並了解校內學生疫苗接種情形，請家長帶貴子女接種後協助填寫以下資料，若後續有再接種請也再填一次表單更新資訊，謝謝您的合作(2022/06/02)

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年級 *

1

2

3

4

5

6

班級 *

1

2

3

4

5

6

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劑別 *

第一劑

第二劑

第三劑

無意願施打(以下無須填寫，請按送出)

因快篩陽或PCR確診，3個月內無法施打(以下無須填寫，請按送出)

接種日期

MM

/

DD

/

YYYY

疫苗種類

BNT

莫德納

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