JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
คำขอขึ้นทะเบียนรับเงินเบี้ยยังชีพผู้ป่วยเอดส์
โปรดกรอกข้อมูลของท่านตามความเป็นจริงเพื่อประโยชน์ในการจัดเก็บข้อมูล
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
ชื่อ-สกุล (ผู้ป่วยฯ)
*
Your answer
เกิดวันที่
*
Your answer
อายุ
*
Your answer
สัญชาติ
*
Your answer
มีชื่ออยู่ในทะเบียนบ้านเลขที่
*
Your answer
หมู่ที่
*
Your answer
ตรอก/ซอย
*
Your answer
ถนน
*
Your answer
ตำบล/แขวง
*
Your answer
อำเภอ/เขต
*
Your answer
จังหวัด
*
Your answer
รหัสไปรษณีย์
*
Your answer
โทรศัพท์
*
Your answer
หมายเลขบัตรประจำตัวประชาชนของผู้ป่วยเอดส์ที่ยื่นคำขอ
*
Your answer
สถานภาพ
*
โสด
สมรส
หม้าย
หย่าร้าง
แยกกันอยู่
Other:
บุคคลอ้างอิงที่สามารถติดต่อได้ชื่อ
*
Your answer
โทรศัพท์ (ของบุคคลอ้างอิงที่ติดต่อได้)
*
Your answer
เกี่ยวข้องเป็น
*
บิดา-มารดา
บุตร
สามี-ภรรยา
พี่น้อง
อื่นๆ
สถานภาพรับสวัสดิการภาครัฐ
*
ยังไม่ได้รับการสงเคราะห์เบี้ยยังชีพ
อยู่ในบัญชีสำรองเบี้ยยังชีพ
มีความประสงค์ขอรับเงินเบี้ยยังชีพผู้ป่วยเอดส์ ดังนี้
*
รับเงินสดด้วยตนเอง
รับเงินสดโดยบุคคลที่ได้รับมอบอำนาจจากผู้มีสิทธิ
โอนเข้าบัญชีเงินฝากธนาคารในนามผู้มีสิทธิ
โอนเข้าบัญชีเงินฝากธนาคารในนามบุคคลที่ได้รับมอบอำนาจจากผู้มีสิทธิ
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
