相談受付フォーム
健康支援総合センターは、皆さんの心身の健康をサポートするための医療機関で、心や身体についてのご相談に応じています。相談を希望される方は、以下のフォームから申し込みをしてください。
折り返し、健康支援総合センタースタッフからメールまたは電話で個別に連絡をさせて頂きます。

このフォームから頂いた情報や相談内容など、相談者個人に関する情報については、健康支援総合センター内で厳重に管理しております。ご本人の許可なく第三者に知られることはありませんので、安心してご利用ください。
また、夜間・休日・スタッフ不在時は、対応が遅れる場合があります。数日経過しても折り返しの返信・返答など当センターからの連絡が無い場合は、以下窓口まで直接メール・電話でご確認ください。

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋
健康支援総合センター
【メールアドレス】
kenkousien@ml.gunma-u.ac.jp
【電話番号】
027-220-7161（看護師）
027-220-7163（受付）
＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋
 
Sign in to Google to save your progress. Learn more
学籍番号 *
氏名 *
連絡の取れるメールアドレスを記入してください。 *
連絡の取れる電話番号を記入してください。 *
相談内容を以下よりお選びください。 *
面談をする際に希望する（都合の良い）日時をいくつか記入してください。 *
（記入例）〇月〇日　△:00～△:00
面談をする際に希望する方法をお選びください。 *
他に質問がある場合は記入してください。
面談に際して、注意事項があります。内容に同意して頂いて、受付が完了となりますので、以下の内容をご確認ください。

1．初回の面談は、相談内容の状況を確認し、面談後の方針について検討するため、原則センターの医師がお話を伺います。

２．面談時に、面談者の許可なく、相談内容を録音・録画することは禁止です。

3．相談内容については、個人のカルテに記録し、センター内で厳重に保管し、相談者の同意なく外部へ漏らすことはありません。ただし、相談者の生命や健康に重篤な危険が生じると面談者が判断した場合においては、例外となります。
 *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of 群馬大学. Report Abuse
Google Forms